Les maternités népalaises manquent de spécialistes et de soins intensifs, malgré des accouchements plus sûrs

Un effondrement fatal 18 heures après l’accouchement

Une femme au début de la trentaine est morte quelques minutes après s’être effondrée à l’hôpital de maternité et pour femmes Paropakar, à Katmandou, mettant en évidence les lacunes des soins d’urgence dans le principal centre national de référence en obstétrique du Népal. L’hôpital dispose de 10 lits de soins intensifs pour les mères, mais n’a ni cardiologue, ni spécialiste des reins, ni spécialiste des soins critiques, selon son directeur.

La famille de la femme l’avait fait venir du district de Dhading, espérant que l’hôpital spécialisé de Thapathali lui assurerait un accouchement sans risque. Dix-huit heures après avoir accouché, elle a été transférée en fauteuil roulant du service postopératoire au service général. Elle s’est effondrée en se levant pour s’installer sur un lit.

Le Dr Shree Prasad Adhikari, directeur de l’hôpital, a décrit la rapidité avec laquelle son état s’est dégradé :

Mais lorsqu’elle s’est levée du fauteuil roulant pour s’allonger sur le lit, elle s’est effondrée et est morte en quelques minutes, avant que les médecins aient pu évaluer son état.

Les médecins de l’hôpital ont attribué son décès à une embolie pulmonaire, un caillot sanguin qui obstrue un vaisseau dans les poumons. Ses proches ont protesté dans l’établissement, dénonçant une négligence. Aucune conclusion d’enquête sur ces accusations n’a été communiquée.

Ce décès illustre une étape difficile dans les efforts du Népal pour rendre les accouchements plus sûrs. Davantage de femmes accouchent dans des établissements de santé et la mortalité maternelle a fortement diminué. Pourtant, les hôpitaux peinent toujours à disposer de l’éventail de spécialistes, de soins infirmiers et de traitements d’urgence nécessaires lorsqu’une patiente tombe soudainement dans un état critique.

Deux urgences liées à des caillots, deux issues différentes

Une autre patiente de Paropakar a développé une thrombose veineuse profonde après avoir accouché et a survécu après son transfert en unité de soins critiques à l’hôpital Bir. Adhikari a indiqué que cette urgence était survenue un dimanche soir, plusieurs semaines après l’effondrement fatal.

La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d’un caillot dans une veine profonde, souvent dans la jambe. Une embolie pulmonaire survient lorsqu’un caillot obstrue la circulation sanguine dans les poumons, parfois après avoir migré depuis une autre partie du corps. La grossesse et la période qui suit l’accouchement augmentent le risque de caillots sanguins.

Adhikari a déclaré que son équipe avait immédiatement transféré la patiente qui a survécu à l’hôpital Bir. Ces deux urgences illustrent les exigences différentes auxquelles sont confrontées les maternités : accoucher en toute sécurité est une mission, mais traiter une menace soudaine pour les poumons, le cœur ou d’autres organes de la mère peut nécessiter une autre équipe et un niveau de soins intensifs différent.

Pour les familles, la période qui suit l’accouchement peut donc rester dangereuse même si la naissance semble s’être bien déroulée. La femme de Dhading se trouvait toujours à l’hôpital lorsque son état s’est dégradé, seulement 18 heures après avoir accouché.

Les soins que peut dispenser l’unité de soins intensifs de la maternité

L’unité de soins intensifs maternels de Paropakar est classée en catégorie B. Les médecins décrivent ce niveau comme intermédiaire, destiné aux patientes nécessitant une surveillance étroite. Selon eux, les patientes dans un état critique ont besoin d’unités de catégorie A, où des médecins spécialisés en soins critiques peuvent les surveiller et les traiter.

Les limites en personnel de l’hôpital ne se résument pas à sa classification en soins intensifs. Adhikari a indiqué qu’il ne dispose ni de cardiologue pour traiter les maladies cardiaques, ni de néphrologue pour les problèmes rénaux, ni de spécialiste des soins critiques pour coordonner le traitement des patientes les plus gravement malades.

Adhikari a décrit la charge de travail des infirmières et la nécessité de faire appel à une aide extérieure :

Deux infirmières doivent s’occuper de 10 patientes admises simultanément en unité de soins intensifs. Nous devons appeler des spécialistes d’autres hôpitaux lorsque des complications surviennent, et les retards de prise en charge peuvent mettre la vie des patientes en danger.

Avec ces effectifs, chaque infirmière est responsable de cinq patientes lorsque les 10 lits sont occupés. Chaque mois, l’hôpital oriente ailleurs une douzaine de mères dans un état critique et près de trois douzaines de nourrissons pour qu’ils bénéficient de soins critiques spécialisés. L’obtention d’un lit à Paropakar peut donc n’être que la première étape du traitement d’urgence d’une patiente.

Une orientation peut imposer un autre trajet périlleux

Les médecins de Paropakar indiquent qu’il est souvent difficile de trouver un lit de soins intensifs dans un autre hôpital public. Même lorsqu’un lit est disponible, la patiente doit survivre au trajet. Selon les médecins, la plupart des ambulances au Népal ne disposent pas de l’équipement nécessaire pour assurer une assistance médicale avancée pendant le transport.

L’assistance médicale avancée permet de maintenir les fonctions essentielles, notamment la respiration et la circulation, lorsqu’un patient est dans un état critique. Si son état se dégrade pendant le transfert, il peut avoir besoin d’être soigné immédiatement, sans attendre d’arriver à l’hôpital destinataire.

L’hôpital provincial de Karnali, à Surkhet, subit des pressions similaires. Une femme d’une vingtaine d’années est morte à bord d’un hélicoptère alors qu’elle était transférée à Katmandou après la dégradation de son état à la suite de son accouchement. Les médecins l’avaient orientée vers un autre établissement pour qu’elle y reçoive des soins supplémentaires.

L’hôpital de Surkhet prend en charge deux à trois accouchements compliqués chaque semaine. Une femme en travail a également été transportée par avion depuis Dolpa un mardi évoqué dans le récit des récentes urgences. Ces trajets montrent que les soins peuvent comporter plusieurs étapes : d’un district isolé à un hôpital provincial, puis, pour certaines patientes, jusqu’à Katmandou.

Pour une mère dont l’état est instable, chaque étape exige une équipe prête à la recevoir, un lit adapté et un moyen de transport capable de prendre en charge son état. Un système d’orientation doit réunir ces trois conditions.

Pourquoi les causes de certains décès restent incertaines

Le Dr Amit Singh, chef du service d’obstétrique et de gynécologie de l’hôpital de Surkhet, a déclaré que son équipe ne parvenait parfois pas à déterminer la cause précise du décès d’une mère ou d’un nouveau-né. Il a décrit les limites auxquelles les médecins sont confrontés :

Dans de nombreux cas, nous ne parvenons pas à établir la véritable cause du décès. Nous pouvons seulement supposer qu’il pourrait s’agir d’une complication ou d’une autre.

Les études citées dans le débat sur la santé maternelle au Népal désignent les hémorragies sévères après l’accouchement, les troubles liés à l’hypertension, les retards d’orientation et les erreurs de prise en charge parmi les principaux facteurs de mortalité maternelle. Les autres causes comprennent les infections, les complications liées aux avortements, les maladies cardiaques préexistantes et l’embolie amniotique, une urgence rare associée à une réaction grave lorsque du liquide amniotique pénètre dans la circulation sanguine de la mère.

La prééclampsie est un trouble lié à la grossesse qui se caractérise par une hypertension artérielle et des signes d’atteinte possible des organes. L’éclampsie se manifeste par des convulsions. Une hémorragie sévère, également appelée hémorragie du post-partum, peut rapidement mettre en jeu le pronostic vital. Ces affections nécessitent des traitements différents, ce qui explique pourquoi l’expertise obstétricale seule peut ne pas suffire dans une urgence complexe.

Singh a déclaré qu’une unité de soins critiques pourrait faire une grande différence. Son inquiétude relie la nécessité de sauver immédiatement les patientes à celle de comprendre précisément les décès, afin que les hôpitaux puissent déterminer où les soins ou les modalités d’orientation doivent évoluer.

Comment le Népal a commencé à recenser les décès maternels

Le Népal a lancé sa première étude sur la mortalité maternelle liée à un recensement national lors du recensement de 2021, connu localement sous le nom de recensement 2078. Le ministère de la Santé et de la Population a travaillé avec le Bureau central des statistiques pour recenser les décès et en étudier les causes.

Le protocole prévoyait que les agents recenseurs demandent aux ménages si une femme âgée de 15 à 49 ans était décédée au cours des 12 mois précédents. Des agents de santé devaient ensuite recueillir des informations détaillées sur les circonstances, notamment pour déterminer si le décès était survenu pendant la grossesse, l’accouchement ou dans les six semaines suivant la naissance.

Le dispositif prévoyait 847 enquêteurs et des entretiens de suivi à l’aide d’un questionnaire d’autopsie verbale. Une autopsie verbale consiste à recueillir auprès des proches ou des personnes qui s’occupaient du défunt des informations sur les symptômes et les événements précédant le décès afin d’en évaluer la cause probable.

Indramani Pokharel, alors secrétaire adjoint du ministère, a déclaré que l’objectif était de recenser les décès maternels et leurs causes afin d’améliorer les services de maternité sans risque, de les rendre plus accessibles et plus faciles à obtenir. L’annonce de l’étude citait également une estimation selon laquelle les décès maternels représentaient 12 % des décès chez les femmes en âge de procréer.

L’étude sur la mortalité maternelle au Népal de 2021, publiée en 2022 par le ministère de la Santé et de la Population et l’Office national des statistiques, couvrait les sept provinces. Menée avec le Conseil népalais de la recherche en santé et des partenaires du développement sanitaire, elle a constaté que près de trois décès maternels sur quatre survenaient dans des établissements de santé ou pendant le transport. Elle a relevé la faiblesse des dispositifs d’orientation, les capacités limitées des établissements et les retards d’accès à des soins de qualité en temps utile.

L’étude s’est appuyée sur les décès liés à la grossesse déclarés lors du recensement de 2021 pour les 12 mois précédents, puis sur des autopsies verbales réalisées par des agents de santé formés. Sur 653 décès liés à la grossesse, 622 ont été classés comme décès maternels. À partir de ces décès et des 412 935 naissances vivantes enregistrées par le recensement, elle a estimé le ratio de mortalité maternelle à 151 pour 100 000 naissances vivantes. Ce ratio allait de 98 dans la province de Bagmati à 207 dans celle de Lumbini, et s’établissait à 172 dans le Karnali. L’analyse détaillée a porté sur 611 décès maternels, les informations concernant 11 d’entre eux étant incomplètes. Les causes ont été déterminées à partir des autopsies verbales, et non de rapports cliniques, ce qui rend les résultats sensibles aux biais de mémoire et à d’autres biais de déclaration.

Parmi les décès analysés, 57 % sont survenus dans des établissements de santé, 26 % à domicile et environ 17 % pendant des trajets vers un établissement ou entre différents établissements. Soixante et un pour cent ont eu lieu après l’accouchement. Les complications non obstétricales représentaient 32 % des décès maternels, les hémorragies obstétricales 26 % et les troubles hypertensifs 12 %. Parmi les femmes décédées pendant l’accouchement ou après celui-ci, 76 % avaient accouché dans un établissement de santé, mais seulement 53 % avaient effectué les quatre consultations prénatales recommandées.

Soixante-quatorze pour cent des femmes avaient subi au moins un retard de prise en charge et 17 % avaient subi les trois types de retards : pour consulter, parvenir à un établissement et recevoir des soins. Les retards avant de consulter ont concerné 57 % des femmes, ceux dans la prise en charge 40 % et ceux pour parvenir à un établissement 33 %. Les problèmes signalés comprenaient des retards dans l’identification des risques et l’orientation rapide, des retards administratifs dans les établissements destinataires, l’organisation du transport, une mauvaise communication entre établissements et des pénuries d’équipement, de personnel qualifié, de sang et de médicaments.

Davantage d’accouchements en établissement, moins de décès maternels

Le développement des services de maternité au Népal a permis des progrès importants. Des services d’accouchement en établissement gratuits ont été mis en place dans les établissements publics en 2009, et plus de 2 800 centres d’accouchement ont ouvert dans le pays.

La proportion d’accouchements dans des établissements de santé est passée d’environ 18 % au moment de la mise en place des services gratuits à 90,5 % en 2025. Cela représente une hausse de 72,5 points de pourcentage et signifie que la plupart des accouchements ont lieu dans des structures censées fournir des soins qualifiés.

Le ratio de mortalité maternelle est passé de 539 décès pour 100 000 naissances en 1996 à 239 en 2016. Selon l’estimation de l’Organisation mondiale de la santé citée dans les récents récits hospitaliers, il s’élève à 142 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. L’OMS a également fait état d’une baisse de plus de 70 % depuis 2000.

Le ratio de mortalité maternelle rapporte le nombre de décès liés à la grossesse ou à sa prise en charge pour 100 000 naissances vivantes. Il permet aux pays et aux services de santé de suivre les risques associés à la grossesse et à l’accouchement, au lieu de se limiter au nombre total de décès.

L’objectif de développement durable fixé par le Népal est de ramener la mortalité maternelle à 70 décès pour 100 000 naissances vivantes d’ici à 2030. À partir de l’estimation de l’OMS de 142, il faudrait réduire ce chiffre de 72 décès pour 100 000 naissances vivantes, soit un peu plus de moitié, pour atteindre l’objectif.

Les étapes franchies et le prochain objectif

Les progrès du Népal se sont déployés sur plusieurs décennies. Les dates clés retracent l’élargissement de l’accès aux soins, les efforts pour comprendre les décès et l’objectif national qui reste à atteindre :

• 1996 : le ratio de mortalité maternelle s’élevait à 539 décès pour 100 000 naissances.
• 2009 : le gouvernement a instauré la gratuité des accouchements en établissement dans les structures publiques de santé.
• 2016 : le ratio de mortalité maternelle s’établissait à 239 décès pour 100 000 naissances.
• 2021 : le Népal a lancé une étude sur la mortalité maternelle liée au recensement national.
• 2025 : la proportion déclarée d’accouchements en établissement de santé a atteint 90,5 %.
• 2030 : le Népal vise un ratio de 70 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes.

Les décès récents et les transferts d’urgence montrent les difficultés auxquelles se heurtent désormais ces efforts : les hôpitaux doivent pouvoir traiter les complications graves après l’arrivée des femmes dans un établissement de santé. Pour les patientes orientées depuis des districts comme Dhading ou Dolpa, la disponibilité de soins spécialisés dans l’hôpital suivant peut déterminer la suite de leur parcours.

Investir au-delà des équipements

Le Dr Pawan Sharma, spécialiste de la santé maternelle, a déclaré que la poursuite de la baisse des décès exigeait des dépenses pérennes et un engagement du gouvernement. Il a expliqué pourquoi l’achat de machines, à lui seul, ne comblerait pas les lacunes importantes :

Les équipements coûteux ne peuvent, à eux seuls, réduire les décès maternels. Des progrès rapides sont possibles avec des efforts modestes, mais il faudra des investissements conséquents et une forte volonté politique pour aller plus loin.

L’expérience de Paropakar illustre concrètement le problème des effectifs. Un hôpital peut disposer d’une unité de soins intensifs tout en devant appeler des spécialistes d’autres établissements, trouver un autre lit de soins critiques et organiser un transfert. Les infirmières doivent également avoir les moyens de surveiller suffisamment les patientes dont l’état peut se dégrader rapidement.

Dans les hôpitaux où des spécialistes de plusieurs disciplines travaillent ensemble, les soins obstétricaux, l’expertise cardiaque et rénale ainsi que les soins critiques peuvent être réunis au sein d’une même prise en charge. Pour les mères présentant de graves complications, cela peut réduire le recours à des transferts urgents entre hôpitaux.

Le Népal a déjà permis à bien plus de femmes d’accoucher dans des établissements de santé. Le prochain défi consiste à faire en sorte que ces structures puissent réagir lorsque des soins obstétricaux habituels deviennent une urgence, y compris après la naissance du bébé.

À retenir

• Une femme de Dhading est morte à l’hôpital de maternité et pour femmes Paropakar 18 heures après avoir accouché ; les médecins ont attribué son décès à une embolie pulmonaire.
• Une autre patiente victime d’un caillot sanguin après son accouchement a survécu après son transfert à l’hôpital Bir.
• Paropakar dispose d’une unité de soins intensifs maternels de catégorie B, avec 10 lits, mais n’a pas de spécialistes du cœur, des reins ni des soins critiques.
• L’hôpital oriente chaque mois vers d’autres établissements environ 12 mères dans un état critique et près de 36 nourrissons.
• L’étude sur la mortalité maternelle au Népal de 2021, publiée en 2022, a révélé que près de trois décès maternels sur quatre survenaient dans des établissements de santé ou pendant le transport ; 74 % des femmes avaient subi au moins un retard de prise en charge.
• La proportion d’accouchements en établissement a atteint 90,5 % en 2025, tandis que l’objectif du Népal est de ramener la mortalité maternelle à 70 décès pour 100 000 naissances vivantes d’ici à 2030.