Au Népal, le déficit de prise en charge en santé mentale persiste malgré les décisions de justice et les nouveaux projets de services

Près de quatre personnes sur cinq ayant besoin de soins n’y ont pas accès

La crise de la santé mentale au Népal tient autant à l’accès aux soins qu’au nombre de personnes touchées par des troubles. Le Dr Krishna Prasad Paudel, directeur général par intérim du Département des services de santé, indique qu’environ 80 % des personnes ayant besoin de soins de santé mentale ne peuvent pas accéder aux services nécessaires, tandis que seules 20 % environ en bénéficient lorsqu’elles en ont besoin.

Les données nationales les plus solides permettent de mesurer cet écart. Le Rapport de l’enquête nationale sur la santé mentale du Conseil népalais de la recherche en santé rassemble des données recueillies auprès de 15 088 personnes entre janvier 2019 et janvier 2020 dans les sept provinces. Il révèle que 10 % des adultes ont connu un trouble mental au cours de leur vie et que 4,3 % en présentaient un au moment de l’enquête, qui portait sur le mois précédent. Chez les adolescents de 13 à 17 ans, la prévalence au cours de la vie s’élevait à 5,2 %.

Ces chiffres ne mesurent pas la même chose. L’écart de prise en charge de 80 % concerne les personnes qui ont besoin de soins, et non 80 % de l’ensemble de la population népalaise. De même, le chiffre de 10 % chez les adultes sur l’ensemble de la vie ne signifie pas qu’un adulte sur dix présentait un trouble au moment de l’enquête.

Lors d’un événement organisé par le Forum des journalistes de la santé, Paudel a cité le manque de financements, la faiblesse des services de proximité et le recensement incomplet des suicides parmi les principaux obstacles. Les articles publiés autour de la Journée mondiale de la santé mentale 2026 font état d’engagements du gouvernement en faveur d’une loi, de lits d’hospitalisation et de nouvelles recommandations sur l’évaluation du risque suicidaire. Ils évoquent aussi les retards persistants dans l’exécution d’une décision de la Cour suprême visant à réorganiser les structures de santé mentale du pays.

La question centrale est de savoir si ces engagements permettront de mettre en place des services fiables en dehors des grandes villes, avec du personnel formé, des soins abordables et une protection contre les discriminations. Des évaluations officielles antérieures font état de progrès, mais montrent aussi que le réseau de services reste largement à développer.

Ce que l’enquête nationale a réellement mesuré

L’enquête nationale a porté sur 9 200 adultes et 5 888 adolescents dans 68 des 77 districts du Népal. Son ampleur et sa couverture en font une base nationale plus solide que les chiffres issus de petites études préliminaires ou d’enquêtes portant sur des tranches d’âge particulières.

Des estimations de prévalence différentes circulent néanmoins. Une autre source attribue un chiffre de 4 % à une enquête nationale de santé datée de 2077 dans le calendrier népalais, tout en citant également une estimation beaucoup plus élevée de 30 %, sans en préciser la méthode de mesure ni la population concernée. Une revue universitaire publiée fait état d’une prévalence de 12,9 % issue d’une enquête pilote sur la santé mentale. Aucun de ces chiffres ne doit être assimilé aux résultats de l’enquête nationale achevée, qui établit une prévalence au cours de la vie de 10 % chez les adultes et une prévalence actuelle de 4,3 %.

Cette distinction est importante pour la planification. Une mesure sur l’ensemble de la vie inclut toutes les personnes ayant répondu aux critères de l’enquête à un moment donné, y compris celles dont l’état s’est amélioré. Une mesure actuelle porte sur une période plus courte. Aucune des deux ne dénombre toutes les personnes en détresse, et avoir vécu des épreuves n’équivaut pas en soi à souffrir d’un trouble mental.

L’enquête nationale a également relevé des différences géographiques et démographiques. La prévalence au cours de la vie chez les adultes était la plus élevée dans la zone alors appelée province 1, à 13,9 %, tandis que la prévalence actuelle était la plus forte dans le Bagmati, à 5,9 %. Les adultes de 40 à 49 ans affichaient les prévalences au cours de la vie et actuelle les plus élevées, à 13,3 % et 6,3 % respectivement.

Le coût et le manque d’informations maintiennent les soins hors de portée

Le tableau consacré aux soins dans l’enquête indique que 40,1 % des adultes présentant des symptômes ou ayant reçu un diagnostic de trouble en ont parlé à quelqu’un. Seuls 3,5 % en ont parlé à un professionnel de santé. Le recours aux soins s’élevait à 22,7 % et l’observance du traitement prescrit à 21,1 %. Il s’agit d’indicateurs distincts de l’enquête, et non d’une suite de pourcentages à multiplier entre eux.

Les obstacles pratiques étaient importants : 24,9 % des personnes interrogées ne savaient pas où trouver des soins professionnels, 19,5 % n’avaient pas les moyens d’en assumer le coût et 14 % avaient du mal à s’absenter de leur travail. L’enquête a aussi relevé certaines attitudes, comme penser que les symptômes disparaîtraient sans aide ou vouloir les gérer seul.

Au cours des 12 mois précédents, les dépenses de soins s’élevaient en moyenne à 16 053 NPR, auxquelles s’ajoutaient 4 146 NPR de transport et 3 460 NPR d’autres frais connexes. Le total atteint 23 659 NPR. Le transport et les autres frais représentaient donc environ 32 % de la dépense totale, ce qui montre que le seul prix d’une consultation ne reflète pas le coût réel de l’accès aux soins.

Les adultes ont davantage consulté des médecins sans formation spécialisée en psychiatrie que des psychiatres : 8,8 % contre 6,5 %. Les guérisseurs traditionnels représentaient 6,7 %. L’enquête recommandait d’intégrer la santé mentale aux soins courants et de préparer les équipes médicales et infirmières généralistes à prendre en charge ces troubles sous la supervision de spécialistes.

Les services se développent hors des villes, mais leur couverture reste inégale

L’évaluation des services au Népal de l’Organisation mondiale de la santé décrit un point de départ limité : en 2021, seul un établissement de santé sur quatre proposait des services de santé mentale, principalement dans les grandes villes. Parmi les établissements concernés, seuls 16 % comptaient un membre du personnel ayant suivi une formation en santé mentale au cours des deux années précédentes.

Selon son évaluation de 2022, les services de santé mentale en soins primaires et dans les hôpitaux de district avaient été étendus à 35 des 77 districts, soit environ 45 % du total. Au moins un médecin de chacun de ces 35 hôpitaux de district avait été formé. Plus de 1 700 professionnels de santé ont suivi une formation en santé mentale en 2022, notamment des responsables de programmes, des soignants de premier recours et des agentes de santé communautaires.

Le Dr Rajesh Sambhajirao Pandav, représentant de l’OMS au Népal, a évoqué la nécessité d’élargir l’accès aux soins dans le compte rendu de l’organisation :

L’ampleur des troubles mentaux au Népal souligne l’urgence de renforcer et de développer des soins de santé mentale efficaces, abordables et de qualité dans le pays.

Ces chiffres montrent un renforcement des capacités, mais ne prouvent pas que tous les patients de ces districts pouvaient bénéficier d’un traitement continu. L’OMS a également indiqué qu’en décembre 2022, trois des 13 hôpitaux généraux suivis avaient mis en place des services de santé mentale aiguë pour les patients hospitalisés.

Une revue universitaire des services, fondée sur les ressources disponibles en 2020, recensait 200 psychiatres, 25 établissements psychiatriques accueillant des patients et 500 lits psychiatriques. Des articles ultérieurs situent le nombre de psychiatres inscrits entre 274 et 300 environ, mais les dates et définitions différentes ne permettent pas une comparaison précise. La revue relevait aussi le manque de supervision clinique et l’approvisionnement irrégulier en médicaments parmi les faiblesses des programmes communautaires.

Un budget limité doit financer une réponse de grande ampleur

Paudel indique que la Division de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies, qui abrite la section chargée des programmes de santé mentale, doit financer la formation, les activités communautaires et le Programme d’action Combler les lacunes en santé mentale à partir d’un budget de division d’environ 520 millions de NPR. Il ne s’agit pas d’une enveloppe spécifiquement consacrée à la santé mentale.

Le Programme d’action Combler les lacunes en santé mentale, généralement appelé mhGAP, favorise la prise en charge par des professionnels qui ne sont pas spécialistes de la santé mentale. Il vise à rendre l’évaluation et les soins de base accessibles plus près du domicile, avec une orientation vers des spécialistes lorsque cela est nécessaire. Pour que la formation débouche sur des soins fiables, elle doit s’accompagner d’une supervision continue, de médicaments et de services d’orientation fonctionnels.

La revue universitaire situe les dépenses de santé mentale à 0,2 % du budget de la santé en 2020, contre 0,8 % en 2008. La part enregistrée représentait donc un quart de son niveau antérieur, soit une baisse de 75 % de la proportion allouée. Ces pourcentages ne suffisent pas à établir si les dépenses en roupies ont diminué.

Les sources divergent sur le budget global de la santé. Le compte rendu des propos de Paudel lors de l’événement organisé par les journalistes indique que les investissements réels dans la santé restaient proches de 5 %, alors qu’une stratégie prévoit un objectif de 10 % pour les trois échelons du gouvernement. Une autre source lui attribue la déclaration selon laquelle le gouvernement avait alloué au moins 10 %. Le tableau historique de la revue universitaire donne 6,15 % pour 2020. Des périodes ou des définitions budgétaires différentes peuvent expliquer une partie de ces écarts, mais aucun chiffre actuel cohérent n’est établi.

Paudel a également cité le terme « progressivement » dans la stratégie de financement pour expliquer pourquoi l’objectif de 10 % n’avait pas entraîné la hausse attendue. Certaines activités de santé mentale restent financées par des organisations partenaires, ce qui place le niveau du financement public au cœur de la question de leur développement durable.

Les décisions de justice et les projets de loi interviennent après des années de retard

Le 17 Mangsir 2081 dans le calendrier népalais, soit le 2 décembre 2024, la Cour suprême a rendu une décision comprenant, selon les informations publiées, 12 directives. Celles-ci prévoyaient notamment la révision de la Politique nationale de santé mentale de 2053, adoptée en 1996, ainsi que l’élaboration d’une politique dotée de stratégies suffisantes pour garantir les droits en matière de santé mentale.

La décision réclamait la création d’une division dédiée au niveau fédéral, de sections dans les provinces et de référents locaux. Elle enjoignait aussi aux hôpitaux relevant des gouvernements fédéral et provinciaux de développer des services faisant intervenir des psychiatres, des psychologues, des infirmiers en psychiatrie, des travailleurs sociaux et des psychothérapeutes, pour les patients hospitalisés comme pour les consultations.

Matrika Devkota, directrice générale de Koshish Nepal, a souligné que l’absence de division fédérale distincte faisait obstacle à la mise en œuvre des programmes. L’avocate Sharmila Parajuli a estimé que le projet de loi sur la santé mentale en préparation devrait créer des structures aux trois échelons, conformément aux directives de la Cour.

La ministre de la Santé et de l’Hygiène alimentaire, Nisha Mehta, a déclaré lors d’un événement ministériel organisé à l’occasion de la Journée mondiale de la santé mentale 2026 que le Conseil des ministres avait approuvé un document de cadrage sur la santé mentale et qu’une loi serait élaborée sur cette base. Elle s’est également engagée à réserver des lits de santé mentale dans les hôpitaux de plus de 100 lits. L’approbation d’un document de cadrage est une étape préparatoire, et non l’adoption d’une loi.

Cette chronologie témoigne de tentatives répétées pour passer des politiques à leur mise en œuvre :

• 1996 : le Népal adopte sa première Politique nationale de santé mentale, dont la revue universitaire indique par la suite qu’elle a été peu appliquée.
• Décembre 2020 : lancement de la Stratégie nationale de santé mentale et de son plan d’action.
• Février 2021 : le Népal rejoint l’Initiative spéciale de l’OMS pour la santé mentale.
• 10 octobre 2022 : le gouvernement approuve le Programme national de renforcement des soins de santé mentale.
• 2 décembre 2024 : la Cour suprême émet des directives concernant les politiques, les institutions, les effectifs et les droits.
• Journée mondiale de la santé mentale 2026 : des articles font état d’engagements sur une loi et des lits d’hôpital, ainsi que de la publication de nouvelles recommandations sur le risque suicidaire.

La prévention du suicide exige des données fiables et des orientations vers les soins

Paudel a évoqué environ 7 200 décès par suicide par an et un taux de 24 décès pour 100 000 habitants. Il a parlé de l’objectif de faire passer ce taux sous la barre des cinq dans le cadre des objectifs de développement durable. Il s’agit d’un taux pour 100 000 habitants, et non d’un pourcentage. Passer de 24 à moins de cinq nécessiterait une baisse de plus de 79 %.

Il a évoqué un délai restant d’environ trois ans et demi, mais l’événement organisé par les journalistes n’étant pas daté, ses propos ne permettent pas d’établir une échéance précise. Par ailleurs, le plan d’action mondial de l’OMS pour la santé mentale appelle à réduire le taux de suicide d’au moins un tiers d’ici à 2030. Cette référence mondiale et le taux national cité par Paudel sont deux objectifs distincts.

Le recensement incomplet des suicides complique le suivi des progrès. Paudel a déclaré que de nombreux décès n’étaient signalés ni à la police ni aux établissements de santé. La revue universitaire relevait l’absence de registre national des suicides, tandis qu’un rapport ultérieur de l’ONU faisait état d’un prototype de registre et de projets pilotes. Un projet pilote envisagé ne confirme pas l’existence d’un registre national opérationnel.

La directive nationale 2083 sur l’évaluation et la prise en charge du risque suicidaire, publiée lors d’un événement organisé pour la Journée mondiale de la santé mentale 2026, vise à structurer le repérage des risques, l’évaluation de leur gravité, l’élaboration de plans de mise en sécurité, le soutien initial et l’orientation vers des soins complémentaires. Le Département des services de santé indique que sa mise en œuvre passera par les structures de santé des sept provinces et les administrations locales, avec l’appui de formations, d’une assistance technique et d’un suivi.

La directive préconise également d’améliorer le recensement des suicides et des actes d’automutilation. Ces annonces ne fixent aucun calendrier législatif précis, aucune échéance complète de mise en œuvre ni aucune date vérifiée d’achèvement du registre national.

Le numéro d’écoute 1166 permet d’accéder aux soins

Le compte rendu de l’ONU sur la ligne d’écoute nationale indique que le numéro népalais de prévention du suicide, le 1166, est pleinement opérationnel depuis le 5 mai 2021. Basé à l’hôpital psychiatrique de Lagankhel, à Lalitpur, il a bénéficié d’un soutien technique et financier de l’OMS ainsi que d’un appui opérationnel de l’organisation transculturelle de soutien psychosocial au Népal.

Les conseillers évaluent le risque immédiat, aident les appelants à trouver du soutien, organisent si nécessaire leur orientation et effectuent des appels de suivi. Le compte rendu évoque aussi des projets visant à élargir l’accès en ligne et à créer un centre national de ressources pour la prévention du suicide. La ligne d’écoute constitue ainsi un accès aux services, et non un substitut à un traitement de longue durée.

Deux sources officielles donnent des totaux d’appels différents. Le compte rendu de l’ONU recense plus de 3 000 appels jusqu’au 31 mars 2022, dont près d’un quart concernaient le suicide ou d’autres problèmes de santé mentale. L’évaluation des services de l’OMS fait état de 1 764 appels, en novembre 2022, de personnes ayant des pensées suicidaires ou des problèmes de santé mentale. Ces chiffres peuvent renvoyer à des catégories différentes, mais les sources n’expliquent pas cet écart. Ils ne permettent donc pas d’établir une tendance du nombre total d’appels.

L’OMS a également indiqué qu’en novembre 2022, plus de 40 000 personnes avaient bénéficié d’un soutien psychosocial, dont 20 000 enfants et 3 000 professionnels de santé. Dans le Bagmati, 116 infirmiers scolaires et 269 enseignants de 120 établissements ont été formés aux compétences émotionnelles, au dépistage et à la prise en charge initiale.

Une étude auprès des jeunes relie les épreuves vécues aux risques pour la santé mentale

Une enquête distincte menée auprès de ménages entre mars et septembre 2025 a étudié 6 055 personnes âgées de 16 à 29 ans dans les provinces du Bagmati, de Madhesh et de Sudurpashchim. L’étude a été réalisée par des chercheurs, dont Subash Thapa, Nancy Ross et Santosh Giri, avec un financement de l’université Charles Sturt.

Parmi les participants, 62,4 % ont déclaré avoir vécu au moins une expérience négative durant leur enfance, et 10,4 % en avoir vécu quatre ou plus. Ces expériences comprenaient des violences, des négligences, des violences au sein du foyer et la consommation de substances dans la famille. Cela ne signifie pas que 62,4 % souffraient d’un trouble mental.

L’enquête a relevé de l’anxiété chez 24,3 % des participants, une dépression chez 6 %, une détresse psychologique chez 9,8 % et des antécédents de tentative de suicide chez 1,9 %. Les participants ayant déclaré quatre expériences négatives ou plus présentaient, selon l’étude, une probabilité de tentative de suicide 9,6 fois supérieure à celle des personnes n’en ayant signalé aucune. La prévalence de l’anxiété atteignait 44,9 % dans le groupe ayant connu quatre expériences ou plus, contre 18,8 % chez ceux qui n’en avaient connu aucune, soit un écart de 26,1 points de pourcentage.

Le harcèlement était fortement associé aux quatre problèmes étudiés. Le soutien social et la résilience, c’est-à-dire la capacité à faire face aux épreuves, semblaient exercer un effet protecteur. Les chercheurs ont recommandé un repérage plus précoce dans les écoles et les soins primaires, ainsi qu’un accompagnement ciblé des jeunes économiquement défavorisés et des jeunes femmes.

L’étude ayant mesuré les expériences et les résultats à un seul moment, elle ne peut pas prouver que les épreuves vécues durant l’enfance ont causé des problèmes de santé mentale par la suite. Elle ne porte que sur trois provinces et des ménages, ce qui limite les conclusions à l’échelle nationale et peut exclure les jeunes sans domicile ou vivant en institution.

Les droits doivent être protégés dans les communautés locales

La Commission nationale des droits humains réclame des services de santé mentale abordables, accessibles et de qualité, sans discrimination. Son suivi a révélé que la parole et le vécu des personnes concernées étaient souvent ignorés, les exposant à la négligence, aux mauvais traitements et à des violations de leurs droits.

La commission a relevé un grave manque de personnel chargé du conseil dans les communautés et exhorté les trois échelons du gouvernement à proposer un soutien psychosocial local. Elle a rappelé les garanties constitutionnelles prévues à l’article 16 sur la dignité, à l’article 18, paragraphe 2, sur la protection contre les discriminations et à l’article 35 sur la santé, ainsi que la loi de 2075 sur les services de santé publique, adoptée en 2018.

Le respect de la vie privée et une participation réelle aux décisions concernant les traitements font partie de ces exigences. L’avertissement de Paudel concernant les inondations, les glissements de terrain et les séismes souligne également que les besoins dépassent le cadre hospitalier. Le défi consiste à relier les services de santé au soutien communautaire, à la gestion des catastrophes, à l’éducation et à la protection sociale, tout en veillant à ce que les institutions promises disposent de personnel et de financements.

Points clés

• Au Népal, près de 80 % des personnes ayant besoin de soins de santé mentale n’y auraient pas accès.
• L’enquête nationale a établi une prévalence au cours de la vie de 10 % des troubles mentaux chez les adultes et une prévalence actuelle de 4,3 %.
• L’OMS a documenté l’extension des services à 35 des 77 districts en 2022, tout en relevant d’importantes lacunes en matière d’effectifs et de formation.
• Une décision de la Cour suprême rendue en 2024 réclamait une politique révisée, des institutions dédiées et une offre hospitalière élargie.
• Les articles publiés autour de la Journée mondiale de la santé mentale 2026 font état de nouvelles recommandations sur le risque suicidaire et d’engagements concernant une loi et des lits, sans échéances précises.
• Le numéro d’écoute 1166 apporte une aide en situation de crise et oriente vers des services ; la prévention nécessite aussi un suivi des soins, un soutien communautaire et des données fiables.