L’interdiction de la formation médicale par les talibans menace davantage les mères et les bébés afghans

La pénurie de sages-femmes se heurte à un nouvel obstacle à la formation

Selon les Nations unies, l’Afghanistan aurait besoin de 18 000 sages-femmes supplémentaires. Les directives des talibans qui empêchent les femmes de suivre une formation médicale menacent désormais de fermer l’une des dernières voies d’accès à une profession dont les femmes enceintes ont un besoin urgent.

Le danger dépasse le cadre des salles de cours. Dans de nombreuses régions d’Afghanistan, les femmes se heurtent à des restrictions pour recevoir des soins de la part de praticiens masculins. Les soignantes doivent également parfois voyager accompagnées d’un parent de sexe masculin, ce qui complique leurs déplacements vers les hôpitaux et les cliniques. Les patientes enceintes peuvent être soumises à des exigences similaires lorsqu’elles cherchent à se faire soigner.

Une femme victime d’une complication grave peut donc se heurter à deux obstacles à la fois : le manque de professionnelles capables de la soigner et les restrictions qui l’empêchent d’accéder aux praticiens masculins disponibles. Bloquer la formation des infirmières et des sages-femmes risque de rendre cette pénurie encore plus difficile à résorber.

Selon l’estimation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) citée dans les articles consacrés à l’interdiction, la mortalité maternelle s’élève à 620 décès pour 100 000 naissances vivantes. Cet indicateur rapporte les décès liés à la grossesse et à l’accouchement au nombre de bébés nés vivants. Il décrit la situation d’un pays où les soins maternels étaient déjà soumis à de fortes tensions avant les dernières restrictions.

Une étude publiée en 2023 a documenté la dégradation rapide des soins après le retour au pouvoir des talibans, en août 2021. Des soignants ont fait état de harcèlement, de salaires impayés, de médicaments manquants et de difficultés à se rendre au travail. Les restrictions sur la formation font peser une menace plus durable : moins de femmes pourront remplacer le personnel qui part ou servir les communautés déjà privées de professionnels qualifiés.

Les effets des restrictions sur la formation médicale

Les instituts médicaux proposant des diplômes d’infirmière et de sage-femme constituaient encore une voie d’accès aux études et à l’emploi après l’exclusion des femmes des universités par les talibans. Les établissements ont reçu l’ordre de mettre fin aux cours destinés aux femmes, et des étudiantes ont été renvoyées avant toute annonce officielle publique.

Le Comité suédois pour l’Afghanistan, une organisation humanitaire qui soutient les services de santé et la formation professionnelle, a décrit cette interdiction comme une décision annoncée par le ministère taliban de la Santé publique. Il a appelé à son abrogation immédiate.

Les chiffres accompagnant les articles sur ces restrictions font état d’environ 35 000 étudiantes inscrites dans une dizaine d’établissements publics et quelque 150 établissements privés proposant des diplômes dans le domaine de la santé, tandis qu’environ 17 000 femmes seraient concernées. La différence entre les populations couvertes par ces chiffres, le traitement réservé aux formations organisées par des organisations non gouvernementales et l’étendue des éventuelles dérogations locales restent flous.

De petits groupes de femmes auraient continué à suivre des cours dans des établissements privés dans certaines régions où les autorités talibanes locales les ont tolérés. Ces cours offrent une ouverture limitée aux étudiantes concernées, tandis que le réseau plus large d’établissements a reçu l’ordre de cesser d’enseigner aux femmes.

Comment les restrictions se sont accumulées

L’interdiction de la formation médicale fait suite à une série de décisions qui ont réduit l’accès à l’école, à l’emploi et à la vie publique. Chaque restriction touche une étape différente du parcours menant à une profession de santé, de la fin de la scolarité aux études professionnelles et aux déplacements vers le lieu de travail.

• Août 2021 : Les talibans reviennent au pouvoir, entraînant une perturbation du financement de la santé et de nouvelles restrictions visant les femmes.
• Mars 2022 : Après avoir promis la réouverture des écoles, les talibans continuent d’interdire l’enseignement secondaire aux filles.
• Décembre 2022 : Les femmes sont exclues des universités et les talibans leur interdisent de travailler pour des organisations non gouvernementales et humanitaires.
• 12 juin 2023 : Des chercheurs publient des conclusions faisant état d’une dégradation des soins de santé maternelle et infantile après la prise de pouvoir.
• Les restrictions ultérieures imposées aux instituts médicaux visent les formations en soins infirmiers et en maïeutique que les femmes continuaient de suivre.

L’exclusion des universités a limité l’accès aux diplômes de médecine. L’arrêt des formations diplômantes touche une autre composante essentielle du personnel de santé : les infirmières et les sages-femmes qui accompagnent les femmes pendant la grossesse, l’accouchement et les semaines qui suivent la naissance.

Après les restrictions à l’emploi de décembre 2022, les responsables talibans de la santé ont affirmé que le secteur de la santé en était exempté. Les chercheurs ont relevé que cette garantie n’avait pas été formulée par écrit et que sa portée restait incertaine, contraignant les organisations de santé à travailler dans un contexte de directives changeantes.

Les soignants ont décrit les dangers du trajet vers leur lieu de travail

Nancy Glass, Rabia Jalalzai, Paul Spiegel et Leonard Rubenstein ont étudié ces pressions dans leur étude sur la santé maternelle, publiée dans la revue Conflict and Health le 12 juin 2023. La recherche a été menée de novembre 2021 à avril 2022, et les enquêtes et entretiens ont été réalisés entre février et avril 2022.

L’équipe a interrogé 131 professionnels de santé afghans en activité, dont 80 % de femmes, et mené 10 entretiens approfondis. Les participants ont été recrutés par l’intermédiaire de réseaux professionnels et d’aide, selon un échantillonnage de convenance : la participation dépendait donc des personnes qu’il était possible de joindre et qui acceptaient de participer. Les résultats décrivent l’expérience de ces soignants, et non celle de l’ensemble des établissements de santé du pays.

Parmi les soignantes, 73,3 % ont déclaré ne pas s’être toujours senties en sécurité lors de leurs trajets entre leur domicile et leur lieu de travail. Parmi celles qui ont signalé des trajets dangereux, 81 % ont évoqué le harcèlement des talibans lorsqu’elles n’étaient pas accompagnées d’un homme.

Un mahram est un parent de sexe masculin qui accompagne une femme dans le cadre de ces restrictions. Exiger la présence d’un tel accompagnateur fait dépendre la venue d’une soignante de la disponibilité d’une autre personne, en plus de la sienne. Les chercheurs ont également rapporté des témoignages de femmes battues pour avoir voyagé sans accompagnateur.

Une clinique a besoin que son personnel puisse se rendre régulièrement sur place, notamment lorsque des patients ont besoin de soins urgents. Les restrictions de déplacement peuvent empêcher une professionnelle qualifiée d’atteindre ses patients, même si elle reste en poste et souhaite travailler.

Les soins se dégradaient avant la dernière interdiction

Environ quatre soignants interrogés sur dix ont signalé une baisse de la disponibilité des services de santé maternelle et infantile. Quelque 43,8 % ont décrit les conditions de prise en charge comme pires ou bien pires qu’avant la prise de pouvoir des talibans, tandis que 30,2 % ont estimé que la dégradation de leurs conditions de travail nuisait à leur capacité à fournir des soins de qualité.

Les soignants ont également décrit une pression croissante due aux maladies. Dans l’enquête, 26,2 % ont fait état d’une hausse des complications obstétricales et néonatales, et 57,1 % d’une augmentation de la malnutrition infantile. Les complications obstétricales sont des problèmes graves survenant pendant la grossesse ou l’accouchement, notamment ceux qui nécessitent une prise en charge rapide.

Les entretiens ont donné un éclairage concret à ces pourcentages. Les chercheurs ont décrit un établissement dépourvu de sage-femme qualifiée et rapporté que le personnel peinait à aider les patients sans médicaments essentiels. Un bâtiment peut rester ouvert tout en proposant des soins très limités si le professionnel compétent ou le traitement nécessaire fait défaut.

Pour les femmes enceintes, ces difficultés peuvent s’accumuler au cours d’un seul déplacement : trouver un moyen de transport, obtenir une autorisation ou un accompagnateur, rejoindre un établissement et découvrir si quelqu’un sur place est en mesure de fournir les soins nécessaires. Les communautés isolées sont particulièrement touchées, car il est plus difficile d’accéder aux hôpitaux et aux autres services.

L’Afghanistan avait réalisé des progrès considérables

Les progrès sanitaires antérieurs de l’Afghanistan montrent l’ampleur des avancées aujourd’hui menacées. L’étude de 2023 cite une baisse de la mortalité maternelle, passée d’environ 1 450 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2000 à 638 en 2017, soit une diminution d’environ 56 %.

Ces progrès ont été rendus possibles par des investissements soutenus dans les services de santé, le recrutement et la formation de sages-femmes, ainsi que par la coopération entre les institutions afghanes, les bailleurs de fonds internationaux et les organisations fournissant des soins. Plus de 2 000 établissements de santé étaient en activité avant le changement de gouvernement d’août 2021.

L’étude fait également état d’un recul de la mortalité infantile, passée de 88 décès pour 1 000 naissances vivantes en 2001 à 45 en 2020. La mortalité des enfants de moins de cinq ans est passée de 125 à 58 décès pour 1 000 naissances vivantes sur la même période.

L’accès aux soins restait inégal. Selon les données citées par les chercheurs, plus d’un tiers des femmes ont accouché sans l’assistance d’un professionnel de santé qualifié en 2018. Les femmes vivant en milieu rural étaient confrontées à des obstacles liés à la pauvreté, aux transports, à l’autorisation de se faire soigner et à l’insuffisance des établissements.

L’estimation ultérieure de l’OMS, soit 620 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, et le chiffre de 638 pour 2017 avancé dans l’étude décrivent tous deux une mortalité élevée, même s’ils correspondent à des estimations et à des périodes différentes. Les dernières restrictions surviennent alors que le système de santé manquait encore de personnel qualifié, malgré des années de progrès.

Former une sage-femme, c’est aider bien plus d’une patiente

Le Comité suédois pour l’Afghanistan a déclaré avoir contribué à la formation de 450 sages-femmes avant le retour au pouvoir des talibans en 2021. Son travail illustre les investissements nécessaires pour former un personnel capable d’accompagner les femmes pendant la grossesse et l’accouchement.

Une sage-femme dispense des soins qualifiés pendant la grossesse, accompagne l’accouchement, prend soin des mères et des nouveau-nés et repère les cas où une patiente a besoin d’une aide médicale supplémentaire. Maintenir ces effectifs nécessite un flux régulier d’étudiantes en formation, en pratique encadrée puis en emploi.

Le comité, une organisation expérimentée dans le soutien aux soins de santé en Afghanistan, a décrit l’interdiction de la formation médicale en ces termes :

« Sans une nouvelle génération de soignantes qualifiées, d’innombrables vies seront menacées », a averti l’organisation.

Selon l’estimation de l’ONU, l’Afghanistan a besoin de 18 000 sages-femmes supplémentaires : la pénurie existe déjà. Empêcher de nouvelles étudiantes d’obtenir leur diplôme accentue la pression, alors que des professionnelles quittent leur emploi, déménagent ou partent à la retraite. Les communautés dépourvues de sage-femme ont moins de chances d’en voir arriver une, tandis que les établissements débordés disposent de moins de recrues potentielles.

L’argent et les médicaments font partie de la même crise

Dans l’étude de 2023, les soignants ont décrit les difficultés financières en parallèle des restrictions imposées par les talibans. Après la prise de pouvoir, les changements dans le financement des bailleurs de fonds, les sanctions et les contraintes bancaires ont perturbé l’arrivée des fonds dans un système fortement dépendant de l’aide extérieure.

Si 89,8 % des soignants interrogés avaient reçu un salaire depuis août 2021, 57 % ont déclaré avoir perçu la moitié ou moins de ce qui leur était dû. L’irrégularité des salaires compliquait la vie des travailleurs qui devaient subvenir aux besoins de leur famille et rendait plus difficile la poursuite de leur activité.

Les médicaments essentiels se raréfiaient également : 46,6 % des répondants ont signalé une baisse de leur disponibilité. Des personnes interrogées ont décrit la détresse ressentie lorsqu’elles tentaient de soigner des patients gravement malades sans disposer des fournitures nécessaires.

Les chercheurs ont recensé des aides internationales d’urgence destinées aux hôpitaux et aux établissements de soins primaires, notamment par l’intermédiaire d’organismes des Nations unies et d’organisations humanitaires. Ils ont également décrit l’incertitude qui régnait lorsque des projets dépendaient d’autorisations et de financements renouvelés au mois le mois.

La réouverture des formations permettrait aux femmes de reprendre leurs études. Des salaires réguliers, des médicaments, des établissements fonctionnels et des déplacements sûrs aideraient à transformer ces formations en soins accessibles. Pour les patients, tous ces éléments doivent fonctionner ensemble.

Les appels à l’abrogation portent sur la formation et les soins

Le Comité suédois pour l’Afghanistan a exhorté les talibans à abroger immédiatement l’interdiction et à investir dans la formation médicale des femmes. Il a également appelé la communauté internationale à soutenir les Afghanes travaillant dans le secteur de la santé.

L’Union européenne a demandé la levée des restrictions ainsi qu’un accès égal à l’éducation et aux soins de santé de base. Annalena Baerbock, alors ministre allemande des Affaires étrangères, a condamné la décision et promis son soutien aux Afghanes.

Les conséquences sont immédiates pour les étudiantes dont les cours ont été interrompus et durables pour les patientes qu’elles auraient pu soigner. Une femme empêchée d’obtenir un diplôme d’infirmière ou de sage-femme perd une possibilité d’emploi ; une communauté qui attend du personnel qualifié perd une soignante potentielle.

La crise des soins maternels en Afghanistan conjugue désormais une pénurie préexistante et des restrictions sur les personnes autorisées à se former, à se déplacer et à recevoir des soins. Rétablir l’accès aux métiers de la santé permettrait de répondre à une pression centrale. Garantir la sécurité des femmes sur le trajet vers une clinique, qu’elles soient soignantes ou patientes, constitue un autre enjeu.

À retenir

• Les restrictions imposées par les talibans à la formation médicale des femmes menacent le renouvellement des effectifs d’infirmières et de sages-femmes.
• Selon les estimations de l’ONU, l’Afghanistan a besoin de 18 000 sages-femmes supplémentaires.
• Une estimation de l’OMS citée dans les articles fait état de 620 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes.
• Une étude publiée en 2023 a documenté, chez les soignants interrogés, des déplacements dangereux, du harcèlement, des salaires irréguliers et des pénuries de médicaments essentiels.
• Les restrictions empêchant les praticiens masculins de soigner les femmes, conjuguées à l’obligation d’être accompagnées par un homme, constituent des obstacles supplémentaires aux soins.
• Des organisations humanitaires et des responsables internationaux ont demandé l’abrogation des restrictions sur la formation.