Une enquête révèle des troubles mentaux chez un adulte pakistanais sur trois, tandis que les pénuries de soins persistent

Une enquête nationale chiffre les besoins en santé mentale au Pakistan

La première enquête psychiatrique représentative à l’échelle nationale menée au Pakistan a révélé que 32,3 % des adultes souffraient actuellement d’un trouble mental ou du comportement. Le trouble de stress post-traumatique concernait 19,9 % d’entre eux et les troubles dépressifs, 10,6 %. Ces résultats donnent aux responsables de la santé un aperçu national des besoins dans un pays où les soins spécialisés sont concentrés dans les villes.

Les chercheurs ont interrogé 17 773 adultes au Pendjab, dans le Sind, au Khyber Pakhtunkhwa et au Baloutchistan. Leur article présentant les résultats de l’enquête, publié dans BMJ Public Health, estime la prévalence au cours de la vie à 37,9 %, ce qui signifie que plus d’un adulte sur trois a connu un trouble à un moment de sa vie.

La Pakistan Psychiatric Society a piloté l’Enquête nationale sur la morbidité psychiatrique avec des établissements partenaires. Le chercheur principal, le professeur Raza-ur-Rahman, dirige le département de psychiatrie de l’université Hamdard, à Karachi. Parmi les partenaires figuraient la Brighton and Sussex Medical School, l’université de Floride du Sud et des établissements psychiatriques de tout le Pakistan.

Raza-ur-Rahman a expliqué comment les résultats pourraient orienter les décisions concernant l’affectation du personnel, des services et des financements :

Cette enquête apporte les données nécessaires à l’élaboration de politiques et de services de santé mentale efficaces au Pakistan. Elle permet de déterminer qui est le plus exposé, où les besoins de soutien sont les plus importants et quelle est l’ampleur des besoins de soins non satisfaits.

Ces résultats sont publiés alors que le ministère des Services nationaux de santé, de la Réglementation et de la Coordination commence à élaborer une politique nationale de santé mentale pour la période 2026-2035. Ils fournissent également aux gouvernements provinciaux des éléments pour décider comment rapprocher les soins des domiciles, plutôt que de s’appuyer principalement sur les hôpitaux et les spécialistes.

Comment les chercheurs ont interrogé les ménages

L’article publié situe les travaux de terrain entre 2019 et 2022, et non à partir de 2018, comme l’indiquaient les premières présentations publiques du projet. Les entretiens ont été suspendus pendant les confinements liés à la COVID-19, en 2020 et 2021, puis ont repris avec des mesures de sécurité.

Le Bureau pakistanais des statistiques a contribué à la sélection des zones et au calcul de la taille de l’échantillon. Les chercheurs ont procédé à trois étapes de sélection aléatoire : choix de secteurs géographiques, sélection de ménages dans ces secteurs, puis sélection d’un adulte éligible dans chaque ménage. Les participants étaient âgés de 18 ans ou plus.

Les équipes se sont rendues dans 20 833 ménages et ont réalisé 17 773 entretiens. Les chercheurs font état d’un taux de réponse de 86,2 %. Les entretiens ont eu lieu au domicile des participants. Les équipes comprenaient un enquêteur et une enquêtrice afin de favoriser leur accueil dans les communautés où certains ménages étaient réticents à recevoir des enquêteurs masculins.

Des chercheurs formés ont utilisé le Mini International Neuropsychiatric Interview, ou MINI, traduit en ourdou puis vérifié par une retraduction en anglais. Cet entretien structuré suit un ordre défini de questions et des critères diagnostiques pour repérer les troubles. Les résultats ont été classés selon la Classification internationale des maladies, connue sous le nom de CIM-10.

Voici les principales dates de l’enquête et du processus d’élaboration des politiques :

• 11 novembre 2017 : le Comité national pakistanais de bioéthique a approuvé l’enquête.
• 2019 : les travaux de terrain ont commencé dans les quatre provinces.
• 2020-2021 : les confinements liés à la COVID-19 ont temporairement interrompu les entretiens.
• 2022 : la période de travail de terrain de l’enquête s’est achevée.
• Juillet 2024 : une première version du manuscrit de recherche a été publiée sur medRxiv.
• 2026-2035 : période couverte par la politique nationale de santé mentale en cours d’élaboration.

Ce que signifient les principaux pourcentages

La prévalence actuelle de 32,3 % signifie qu’environ 32 adultes sur 100 remplissaient les critères diagnostiques d’au moins un des troubles étudiés. La prévalence au cours de la vie, de 37,9 %, inclut les troubles vécus plus tôt dans la vie.

L’écart entre ces deux mesures est de 5,6 points de pourcentage. Toutes deux sont utiles à la planification : la prévalence actuelle décrit les besoins au moment de l’évaluation, tandis que la prévalence au cours de la vie montre à quel point ces troubles ont marqué la vie des personnes.

Les troubles névrotiques et liés au stress formaient le plus grand groupe diagnostique actuel, avec 24,5 %. Le trouble de stress post-traumatique en fait partie et représentait une grande part de cette prévalence. Le TSPT peut se manifester par des souvenirs pénibles, l’évitement de ce qui les rappelle et un sentiment persistant de menace après des expériences traumatisantes.

Les troubles de l’humeur concernaient actuellement 11,6 % des adultes, principalement sous la forme de troubles dépressifs, qui touchaient 10,6 % d’entre eux. La dépression se caractérise par des changements durables de l’humeur et de l’intérêt, susceptibles de perturber les activités quotidiennes, le sommeil, la concentration et les relations.

La première version du manuscrit consacré à l’enquête faisait également état d’une prévalence au cours de la vie de 19,62 % pour les troubles de l’humeur et de 24,81 % pour les troubles névrotiques et liés au stress. Ces mesures couvrent une période plus longue que les chiffres actuels. Une même personne peut connaître plusieurs troubles ; les catégories diagnostiques peuvent donc se chevaucher.

La détresse suicidaire exige un parcours de soins clairement défini

Environ 6,2 % des participants ont déclaré avoir éprouvé des idées ou des comportements suicidaires au cours du mois précédent. Le module d’entretien portait sur plusieurs expériences, notamment les idées suicidaires, l’intention de passer à l’acte, les projets et les comportements. Le chiffre principal recouvre donc un éventail de détresses plus large que les seules idées suicidaires.

Environ 1,1 % des participants ont déclaré avoir fait une tentative de suicide au cours de leur vie. Les chercheurs ont évalué ces expériences séparément, car repérer les personnes en danger est essentiel à la prévention et aux soins cliniques.

Les équipes d’enquête ont fourni des informations d’orientation vers les services locaux de santé mentale. Les participants ayant un projet ou une intention suicidaire, ou présentant un trouble aigu, ont été orientés vers une évaluation et une prise en charge cliniques, selon des modalités convenues avec les services des administrations locales ou de district.

Pour les responsables de la santé, cette partie de l’enquête relie le dépistage à une responsabilité concrète : toute personne repérée comme ayant besoin d’une aide urgente doit pouvoir se tourner vers un service. Former un agent communautaire à reconnaître la détresse suppose qu’il puisse s’appuyer sur des cliniciens en mesure d’évaluer et de traiter les personnes concernées.

L’âge, les revenus et l’éducation influent sur les résultats

Les personnes âgées, celles aux revenus plus faibles et celles ayant un niveau d’instruction moins élevé présentaient des niveaux de morbidité psychiatrique supérieurs. L’analyse publiée a également établi des associations avec le fait d’être séparé, divorcé ou veuf, et avec le fait d’être sans emploi, au foyer, étudiant ou à la retraite.

Dans la première version du manuscrit, la prévalence actuelle atteignait 60,67 % chez les adultes de 50 à 59 ans, contre une estimation nationale d’environ 32,3 %. Elle s’élevait à 56,73 % chez les adultes de 60 ans ou plus. Ces chiffres désignent les personnes âgées comme un groupe important pour la planification des services.

La prévalence actuelle s’élevait à 33,84 % chez les habitants des zones urbaines, contre 31,51 % dans les zones rurales, soit un écart de 2,33 points de pourcentage. Les communautés rurales rencontrent toujours des difficultés pratiques pour accéder aux spécialistes, concentrés dans les villes.

La comparaison directe fait apparaître une prévalence actuelle plus élevée chez les femmes, à 33,46 %, contre 31,07 % chez les hommes. Toutefois, dans la première version du manuscrit, le modèle statistique tenant compte simultanément de plusieurs facteurs démographiques montrait une probabilité ajustée plus faible chez les femmes. La comparaison simple décrit les deux groupes tels qu’ils ont été étudiés ; le modèle ajusté prend en compte le sexe parallèlement à des facteurs tels que l’âge, les revenus et la situation matrimoniale.

Le handicap ne se limite pas à un diagnostic

Les chercheurs ont également mesuré les répercussions des troubles mentaux sur la vie familiale, les responsabilités au domicile, le travail et les relations sociales. Ils ont utilisé l’échelle de handicap de Sheehan, qui demande aux personnes d’évaluer dans quelle mesure leurs troubles perturbent leurs activités quotidiennes.

Les troubles liés à la consommation d’alcool présentaient le score moyen actuel de handicap le plus élevé, à 23,7, suivis des épisodes maniaques ou du trouble bipolaire, à 23,5, et de la schizophrénie, à 23,3. Ces résultats montrent pourquoi la planification des services doit prendre en compte le niveau d’aide nécessaire, ainsi que la fréquence d’un trouble.

Un trouble moins répandu peut peser lourdement sur un ménage s’il perturbe l’emploi, les relations ou la capacité à accomplir les tâches quotidiennes. La dépression et le TSPT, quant à eux, entraînent d’importants besoins en soins accessibles, car ils touchent une part considérable de la population adulte.

Le professeur Anjum Memon, titulaire de la chaire d’épidémiologie et de médecine de santé publique à la Brighton and Sussex Medical School et coauteur principal de l’étude, a décrit l’évolution des données disponibles pour les décideurs :

C’est un moment historique pour la recherche en santé mentale au Pakistan. Pendant des décennies, les responsables politiques ont dû s’appuyer sur des études locales fragmentaires ou des estimations internationales. Nous disposons désormais de données nationales solides qui révèlent, pour la première fois, l’ampleur réelle des troubles mentaux et du comportement dans tout le pays.

Le manque de spécialistes entrave l’accès aux soins

L’article publié recense environ 470 psychiatres certifiés dans le pays, soit 0,19 pour 100 000 habitants, dont la plupart exercent dans les centres urbains. Il indique également que la santé mentale reçoit moins de 0,5 % des dépenses totales de santé.

La docteure Fauziah Rabbani, professeure à l’Institut du cerveau et de l’esprit de l’université Aga Khan, a cité une autre estimation des effectifs : 0,24 psychiatre et 1,30 psychologue pour 100 000 habitants. Selon son évaluation, plus de 80 % des personnes concernées ne reçoivent aucune prise en charge formelle au cours d’une année. Ces deux estimations décrivent un nombre limité de professionnels au service d’une population très importante.

Le Sind illustre les effets de la géographie sur l’accès aux soins. Le docteur Karim Khawaja, président honoraire de l’Autorité de santé mentale du Sind, estime que le Pakistan compte environ 600 professionnels de la santé mentale, dont quelque 140 dans la province du Sind. Il indique que des spécialistes ne sont présents que dans 10 districts de la province.

Khawaja a décrit la situation dans les autres districts :

Les autres districts ne disposent pas de ces spécialistes.

Les familles éloignées des principaux centres de soins doivent donc parfois se déplacer pour obtenir un diagnostic et un traitement, ce qui entraîne des frais de transport et du temps d’absence au travail. Le Sind n’aurait par ailleurs pas eu de politique provinciale de santé mentale pendant cinq ans, ce qui rend d’autant plus urgentes les décisions concernant la prévention, les orientations, les effectifs et la collecte de données.

Un programme communautaire propose un modèle concret

L’Institut du cerveau et de l’esprit de l’université Aga Khan et le gouvernement du Sind ont créé mPareshan, un programme qui met à la disposition des agentes de santé communautaires Lady Health Workers six courts contenus éducatifs audio et vidéo en langues locales. Elles peuvent les diffuser depuis une application Android lors de leurs visites à domicile.

Le programme adapte les recommandations du Programme d’action de l’Organisation mondiale de la santé pour combler les lacunes en santé mentale à l’intention des agents qui travaillent déjà auprès des communautés. Les contenus abordent les difficultés dans des termes familiers, tels que détresse, inquiétude et problèmes de sommeil, tandis que les agentes apportent soutien et conseils pour faire face aux difficultés, et orientent les personnes vers des services.

Rabbani fait état d’une baisse d’environ 60 % des scores d’anxiété et de dépression chez les hommes et les femmes ayant participé au programme. Elle indique également que celui-ci est bien accepté et peut être mis en œuvre dans des communautés touchées par des inondations, où une application fonctionnant sans connexion Internet est utile.

Le Sind a approuvé le manuel de formation mPareshan pour le programme des Lady Health Workers et autorisé son déploiement dans les 30 districts. Le programme permet ainsi d’élargir le contact avec les communautés, malgré la présence beaucoup plus restreinte des spécialistes.

Ce modèle répartit les tâches au sein du système de santé : les agents communautaires repèrent la détresse et organisent les orientations, les cliniciens de soins primaires prennent en charge les troubles courants et les spécialistes interviennent pour les cas plus complexes. Les chercheurs recommandent également d’intégrer la santé mentale aux soins primaires, d’investir dans le soutien communautaire, de former les agents de première ligne et de lutter contre la stigmatisation.

Comment ces données peuvent orienter la suite

Les travaux du ministère des Services nationaux de santé sur la politique couvrant la période 2026-2035 offrent l’occasion de relier les résultats nationaux à leur mise en œuvre dans les provinces. Aucune date d’adoption ou de mise en œuvre n’a été communiquée. Les effectifs, l’approvisionnement en médicaments, l’encadrement et les modalités d’orientation détermineront si les personnes peuvent obtenir des soins après le repérage d’un problème.

L’enquête comporte également des limites importantes pour la planification. Elle porte sur des adultes vivant en ménage et exclut les personnes dont le handicap cognitif ou physique sévère les empêchait de comprendre l’entretien. Les enfants nécessitent des données et des services distincts ; leurs besoins ne sont pas couverts par ces estimations de prévalence chez les adultes.

Les chercheurs ont appliqué des pondérations d’échantillonnage afin de tenir compte des différences de sélection et de représentation des provinces. Toutefois, les identifiants des unités et des grappes d’échantillonnage d’origine n’étaient pas disponibles pour l’analyse statistique. L’article indique que le plan d’échantillonnage complet n’a donc pas pu être pris en compte dans les estimations de l’incertitude, ce qui limite la précision avec laquelle les pourcentages peuvent être interprétés.

L’étude offre également un état des lieux établi entre 2019 et 2022, avec une interruption pendant la pandémie. De nouvelles enquêtes pourraient suivre l’évolution de la situation. La recherche sur le TSPT gagnerait à recueillir des informations détaillées sur les expériences traumatisantes, tandis que la planification des services nécessite des données par district sur les effectifs, l’accès aux soins et les traitements.

Le Pakistan dispose désormais d’un point de départ commun à l’échelle nationale pour prendre ces décisions : près d’un adulte sur trois remplissait les critères d’un trouble actuel, des troubles courants touchaient un grand nombre de personnes et certains entraînaient d’importantes perturbations de la vie quotidienne. Rapprocher les soins des ménages est la tâche concrète qui permettra de traduire ces résultats dans les politiques publiques.

À retenir

• L’enquête a interrogé 17 773 adultes dans les quatre provinces du Pakistan entre 2019 et 2022.
• Les troubles mentaux et du comportement actuels touchaient 32,3 % des adultes ; la prévalence au cours de la vie s’élevait à 37,9 %.
• Le TSPT concernait 19,9 % des adultes et les troubles dépressifs, 10,6 %.
• Environ 6,2 % des participants ont déclaré avoir éprouvé des idées ou des comportements suicidaires au cours du mois précédent ; environ 1,1 % ont déclaré avoir fait une tentative de suicide au cours de leur vie.
• Un âge plus avancé, des revenus plus faibles, un niveau d’instruction moins élevé et une situation matrimoniale instable étaient associés à une morbidité psychiatrique supérieure.
• Le manque de spécialistes, concentrés dans les villes, limite l’accès aux soins, tandis que le Sind a approuvé le déploiement de mPareshan dans ses 30 districts.
• Une politique nationale de santé mentale couvrant la période 2026-2035 est en cours d’élaboration.