Au Pakistan, les principaux programmes de lutte contre les maladies restent cloisonnés malgré la loi réformant le NIH

Un commandement national qui peine encore à prendre forme

Au Pakistan, les programmes de lutte contre la polio, le VIH, la tuberculose, le paludisme et l’hépatite restent placés sous des chaînes de commandement distinctes, près de cinq ans après la loi de 2021 sur la réorganisation du National Institute of Health (NIH), qui prévoyait la création d’une unité chargée de les gérer, selon des responsables de la santé. Cette lacune concerne aussi l’information : les programmes ne transmettent pas régulièrement au NIH les données intégrées dont il a besoin pour suivre les menaces de maladies infectieuses à l’échelle nationale, indiquent-ils.

Ces responsabilités portent sur des dépenses publiques importantes et concernent un grand nombre de patients. Le Pakistan a affecté environ 68 milliards de roupies à un programme national de dépistage et de traitement de l’hépatite C. La Global Polio Eradication Initiative estime que le programme antipoliomyélitique du pays aura besoin d’environ 639,7 millions de dollars entre 2026 et 2029. Par ailleurs, quelque 369 000 personnes vivent avec le VIH, selon des chiffres présentés à l’Assemblée nationale en mai.

Le ministre fédéral de la Santé, Mustafa Kamal, a déclaré qu’il ignorait que la loi prévoyait de placer les programmes sous un commandement unique. Il a indiqué qu’il demanderait un briefing aux responsables et examinerait le texte. Plusieurs membres du nouveau conseil d’administration du NIH ont également dit devoir lire la disposition avant de se prononcer.

Un responsable du ministère des Services nationaux de santé a décrit l’écart entre la loi et la pratique actuelle :

Malheureusement, ces programmes, ou leur gestion, n’ont pas été effectivement transférés au NIH. À l’heure actuelle, ils ne lui communiquent même pas leurs données et ne coordonnent pas leurs activités avec lui en matière de surveillance et de lutte contre les maladies.

La question concrète est de savoir si l’institut national de santé publique du Pakistan peut réunir les informations et les décisions de programmes qui relèvent aujourd’hui d’administrateurs différents. Une étude publiée en avril 2026 décrit des faiblesses connexes au sein des institutions fédérales et provinciales, notamment des responsabilités mal définies, des ressources limitées et des dispositifs de partage des données insuffisants.

Le cadre juridique attribué au NIH

Le projet juridique est antérieur à la loi de 2021. L’ordonnance de 2020 sur le NIH, datée du 17 décembre 2020, confie au Centre de lutte contre les maladies la responsabilité de définir les priorités stratégiques du Pakistan en matière de surveillance, de prévention et de traitement des maladies infectieuses. Son article 12 prévoit la création d’une unité spécialisée dans les maladies.

L’ordonnance charge explicitement cette unité de gérer les programmes en cours, notamment ceux contre la polio, le VIH, l’hépatite, la tuberculose et le paludisme. Elle couvre également de futurs programmes définis par des experts, notamment ceux visant la typhoïde résistante aux médicaments, la COVID-19 et les bactéries résistantes aux antibiotiques essentiels.

La loi de 2021 est le texte que les responsables invoquent pour justifier le rattachement des programmes actuels à la structure du NIH. L’ordonnance antérieure établit le même principe central : un centre de lutte contre les maladies chargé de différentes infections, plutôt qu’un ensemble de programmes fonctionnant indépendamment les uns des autres.

L’article 12(3) de l’ordonnance exige également que le centre mette au point et maintienne un système de surveillance, avec l’aide des gouvernements fédéral et provinciaux ainsi que d’autres autorités publiques. La surveillance consiste à recueillir et à examiner des informations sur les maladies afin que les autorités sanitaires puissent repérer les flambées épidémiques, identifier les zones touchées et déterminer les mesures à prendre.

Qui gère les programmes aujourd’hui ?

La campagne d’éradication de la polio au Pakistan passe par le Centre national des opérations d’urgence. Celui-ci est dirigé par un responsable du ministère de la Santé de rang équivalent à celui de secrétaire adjoint, qui rend compte au cabinet du Premier ministre.

Les programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme relèvent de l’Unité de gestion commune du ministère de la Santé. Celle-ci compte un coordinateur national et des coordinateurs adjoints distincts pour les trois programmes. Le programme d’élimination de l’hépatite C est géré séparément par un directeur de projet nommé par le ministère.

Les bureaux de santé de district prennent en charge l’essentiel de la lutte contre la dengue et d’autres maladies transmises par les moustiques et des vecteurs similaires. Ces dispositifs répartissent les responsabilités entre les bureaux nationaux des programmes, les administrateurs ministériels et les autorités sanitaires locales.

Le docteur Farhan Essa, membre du conseil d’administration du NIH et spécialiste des maladies infectieuses, a déclaré avoir soulevé la question lors d’une réunion précédente et plaidé pour le rattachement des programmes au Centre de lutte contre les maladies. Il a également demandé au conseil de nommer des responsables par intérim à la tête des instituts du NIH, dans l’attente de la désignation de dirigeants permanents.

Le chaînon manquant entre les données des programmes

Le cadre du NIH attribue un rôle précis en matière d’information à une deuxième institution. L’article 16 de l’ordonnance de 2020 fait du Centre de données sanitaires le dépositaire central national des informations et données de santé. Il lui confie la responsabilité de recueillir les informations auprès des autorités compétentes, de les stocker, de les rassembler et d’analyser les données nationales sur la santé et les maladies.

Selon des responsables, les rapports réguliers des principaux programmes n’ont pas encore permis de dresser ce tableau national intégré. Concrètement, le NIH a besoin d’informations montrant à la fois où les infections se propagent et comment les programmes y répondent, notamment si les patients poursuivent leur suivi et si les équipes de vaccination atteignent leurs objectifs.

Le NIH indique que son programme d’épidémiologie de terrain a mis en place cinq sites sentinelles pour l’hépatite virale et transmet des rapports mensuels aux programmes de lutte contre l’hépatite. Les sites sentinelles sont des lieux sélectionnés où des informations sont recueillies régulièrement afin de suivre l’évolution des maladies.

Les responsables évoquent un besoin plus large qui reste insatisfait : réunir les données sur les activités des programmes et les maladies provenant de tout le pays. Les rapports mensuels de certains sites consacrés à l’hépatite répondent à un objectif plus limité que les responsabilités nationales de collecte et d’analyse prévues à l’article 16.

Une étude relève des problèmes à tous les niveaux de l’administration

Une étude sur la gouvernance publiée en 2026 dans PLOS Global Public Health le 1er avril s’appuie sur des entretiens menés auprès de 37 acteurs entre mai et juillet 2025. Elle relève que la gouvernance fragmentée, les contraintes de ressources, la décentralisation et les lacunes législatives font obstacle à la surveillance des maladies et à la réponse aux urgences.

L’étude décrit la loi de 2021 comme une réforme ayant structuré le NIH en sept divisions indépendantes, dont le Centre de lutte contre les maladies. Les personnes interrogées ont fait état d’une faible coordination formelle entre les instances fédérales et provinciales et demandé une répartition plus claire des responsabilités, des systèmes de partage des données plus robustes et un cadre national de surveillance.

Les responsabilités provinciales sont au cœur du problème. Selon l’étude, les programmes organisés séparément par maladie ont été transférés aux autorités sanitaires provinciales après le 18e amendement à la Constitution, ce qui a compliqué le partage de l’information. Un système national nécessite donc des mécanismes de coopération opérationnels avec les provinces, ainsi que des décisions sur la direction des institutions fédérales.

L’étude fait également état d’un développement important du Système intégré de surveillance et de riposte aux maladies, ou IDSRS. Elle indique que le dispositif a été étendu à plus de 6 000 établissements de soins primaires et secondaires et que plus de 15 000 professionnels de santé ont été formés.

Le financement reste un point faible. D’après l’étude, l’IDSRS et le Système de gestion des urgences de santé publique ne disposent pas de crédits budgétaires nationaux dédiés et protégés pour leurs activités, et dépendent largement de partenaires au développement. Le maintien d’un réseau de surveillance nécessite un soutien continu pour le personnel, les systèmes de signalement et la coordination des urgences.

Le Pakistan dispose déjà de réseaux de surveillance à relier

Une revue publiée en 2022 sur la surveillance recense plusieurs systèmes mis au point avant le débat actuel sur la gouvernance. Le Système d’alerte précoce des maladies a été créé en 2005 après la situation d’urgence provoquée par le séisme, afin de repérer assez tôt les signes avant-coureurs d’épidémies pour pouvoir réagir rapidement.

Le système de surveillance des maladies du Pendjab est entré en service en juillet 2013. La revue décrit la transmission de données par les établissements de santé à un serveur central, notamment sur la dengue, la polio, l’hépatite et la tuberculose. À l’époque décrite, le système suivait 26 maladies transmissibles et son périmètre devait être étendu à 81.

Le Khyber Pakhtunkhwa a également lancé un projet pilote de surveillance intégrée dans six districts. La revue évoque des projets visant à relier les participants par SMS ou par Internet afin que les informations et les alertes concernant des maladies telles que la rougeole et la diphtérie puissent circuler rapidement.

Selon la revue, un dispositif de surveillance de l’hépatite virale soutenu par les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis (CDC) était en place dans les quatre provinces et à Islamabad depuis 2009. Ces initiatives antérieures montrent que le Pakistan dispose de réseaux de signalement et d’une expérience institutionnelle sur lesquels peut s’appuyer une coordination nationale. Leur périmètre et leur ancienneté expliquent aussi pourquoi les responsables demandent de relier les systèmes existants plutôt que de lancer simplement un nouveau projet de signalement.

Derrière les chiffres, des patients et des enfants

En mai, l’Assemblée nationale a appris qu’environ 84 000 personnes étaient inscrites dans les services de prise en charge du VIH, alors que le nombre de personnes vivant avec le VIH est estimé à 369 000. Selon ces chiffres, environ 23 % de la population estimée vivant avec le virus était inscrite. Près de 20 000 personnes ayant commencé un traitement ne faisaient plus l’objet d’un suivi.

Ces chiffres font ressortir deux tâches concrètes pour les responsables des programmes : toucher les personnes qui ne bénéficient pas des services enregistrés et renouer le contact avec les patients dont le suivi n’est plus assuré. Le partage des informations peut aider les autorités à déterminer où ces lacunes sont les plus importantes.

L’Organisation mondiale de la santé estime que plus de 669 000 personnes sont atteintes de tuberculose au Pakistan et que cette maladie y provoque environ 51 000 décès par an. Le Pakistan a enregistré 1,8 million de cas de paludisme en 2025, soit une baisse de 10 % par rapport à l’année précédente.

La transmission de la polio se poursuit également, avec six cas signalés en 2026. Une campagne de vaccination menée en septembre a touché plus de 29,3 millions d’enfants dans 113 districts, tandis que 627 776 enfants n’étaient toujours pas vaccinés après les efforts de rattrapage. Les bilans des programmes citent parmi les difficultés persistantes les restrictions d’accès liées à la sécurité et les enfants manqués lors des campagnes.

La Global Polio Eradication Initiative estime que le Pakistan a besoin d’environ 639,7 millions de dollars pour son programme antipoliomyélitique entre 2026 et 2029, dont une contribution directe de l’État d’environ 154,3 millions de dollars. Cette part représente quelque 24 % des besoins prévisionnels. Ces chiffres mettent le débat sur la coordination en regard de la nécessité persistante de financer la vaccination et d’atteindre les enfants dans les zones difficiles d’accès.

L’évolution de la réforme et des efforts de surveillance

Les initiatives de surveillance du Pakistan remontent à plusieurs années avant la réorganisation du NIH. Cette chronologie replace le différend actuel dans le cadre d’un effort plus ancien visant à relier la détection des maladies, la gestion des programmes et la réponse aux urgences.

• 2005 : Le Système d’alerte précoce des maladies est créé après la situation d’urgence provoquée par le séisme.
• 2009 : Selon la revue de 2022, un dispositif de surveillance de l’hépatite virale soutenu par les CDC des États-Unis est mis en place dans les provinces et à Islamabad.
• Juillet 2013 : Le système de surveillance des maladies du Pendjab entre en service.
• 17 décembre 2020 : L’ordonnance sur la réorganisation du NIH définit les responsabilités d’une unité spécialisée dans les maladies et d’un Centre national de données sanitaires.
• 2021 : Le Parlement adopte la loi sur la réorganisation du NIH que les responsables invoquent pour justifier la gestion unifiée des programmes.
• De mai à juillet 2025 : Des chercheurs interrogent 37 acteurs sur la gouvernance du NIH et la surveillance des maladies.
• 1er avril 2026 : L’étude sur la gouvernance qui en résulte est publiée dans PLOS Global Public Health.

Cette chronologie montre que la tâche actuelle consiste à harmoniser des programmes établis et des systèmes provinciaux avec un cadre institutionnel national plus récent. Les décisions du ministère et du conseil d’administration portent désormais sur la manière de le faire fonctionner concrètement.

Les nominations à des postes de direction sont toujours en suspens

Selon des responsables, le NIH n’a pas eu de directeur général permanent ni de directeurs exécutifs de ses instituts nommés en vertu de la loi depuis environ cinq ans. Bien que son site Internet mentionne le docteur Muhammad Salman comme directeur général, les responsables indiquent que la procédure de nomination permanente n’est pas achevée.

La dernière tentative de nomination des dirigeants de deux instituts a été rejetée pour des irrégularités de procédure, selon des responsables. La demande du docteur Essa de nommer des responsables par intérim vise à combler immédiatement le manque de dirigeants, pendant que le conseil d’administration poursuit la sélection des titulaires permanents.

Mustafa Kamal a déclaré qu’il demanderait un briefing et examinerait la loi. Aucun calendrier n’a été communiqué pour le transfert de la gestion des programmes, la mise en place de rapports intégrés réguliers ou l’achèvement des nominations permanentes.

Pour les patients et leurs familles, les priorités concrètes sont claires : maintenir le lien avec les personnes vivant avec le VIH et leur traitement, suivre les cas de tuberculose, atteindre les enfants manqués lors des campagnes contre la polio et veiller à ce que le dépistage de l’hépatite débouche sur une prise en charge. Le cadre juridique attribue des responsabilités nationales, tandis que les travaux de recherche décrivent les mécanismes de coordination provinciale, les effectifs et les financements nécessaires à leur mise en œuvre.

À retenir

• Selon des responsables, cinq grands programmes de lutte contre les maladies infectieuses restent gérés séparément malgré la loi de 2021 réformant le NIH.
• L’ordonnance de 2020 confie des missions de gestion des programmes à une unité spécialisée dans les maladies et des responsabilités nationales en matière d’information au Centre de données sanitaires.
• Une étude fondée sur 37 entretiens avec des acteurs concernés relève une coordination insuffisante, des rôles mal définis et des contraintes de financement.
• Les réseaux de surveillance existants fournissent une infrastructure, mais, selon les responsables, le signalement intégré des programmes au NIH reste incomplet.
• Le ministre de la Santé demandera un briefing ; aucun calendrier de mise en œuvre n’a été annoncé.