La stérilisation féminine reste la méthode contraceptive dominante en Inde malgré l’élargissement de l’accès

Les couples sont plus nombreux à utiliser une contraception, mais les femmes en portent durablement la charge

La stérilisation féminine représentait 56,8 % des méthodes contraceptives utilisées par les Indiennes actuellement mariées âgées de 15 à 49 ans en 2019-2021, selon une analyse portant sur près de trois décennies de données d’enquêtes nationales. Sa part avait reculé par rapport aux 67,3 % de 1992-1993, mais elle restait la méthode dominante dans toutes les enquêtes examinées.

L’étude, publiée dans Contraception and Reproductive Medicine, a suivi cinq vagues de l’Enquête nationale sur la santé familiale (NFHS). Le recours à la contraception est passé d’environ 40 % à 67 % sur cette période, tandis que l’éventail des méthodes réellement utilisées par les couples a beaucoup moins évolué. La stérilisation masculine concernait moins de 1 % des personnes ayant recours à une contraception.

Le rapport national NFHS-5 du gouvernement donne des chiffres récents concrets : 66,7 % des femmes actuellement mariées utilisaient une contraception et 37,9 % avaient subi une stérilisation féminine. Ces chiffres portent sur des groupes différents. Le premier concerne l’ensemble des femmes mariées de cette tranche d’âge ; les 56,8 % de l’étude correspondent à la part de la stérilisation parmi les utilisatrices d’une contraception.

Cette distinction est importante : le recours à la contraception peut augmenter sans que la responsabilité soit mieux répartie. La stérilisation féminine concernait 36 % des femmes mariées en 2015-2016, puis 37,9 % en 2019-2021, alors même que d’autres méthodes gagnaient des utilisatrices. La stérilisation masculine, elle, restait à 0,3 %.

Le programme public indien promet un choix volontaire parmi plusieurs méthodes. La question centrale soulevée par ces résultats est de savoir dans quelle mesure cette promesse bénéficie aux femmes dont les choix sont déterminés par le revenu, le niveau d’instruction, le lieu de résidence et les relations familiales.

Qu’est-ce qui a changé en trois décennies ?

Les chercheurs ont étudié la répartition des méthodes contraceptives, c’est-à-dire la part des utilisatrices qui ont recours à chacune d’elles. Les préservatifs et les pilules ont gagné du terrain, mais les méthodes définitives continuent de l’emporter sur les méthodes réversibles, qui permettent d’éviter une grossesse tout en préservant la possibilité d’avoir des enfants plus tard.

La part de la stérilisation féminine a diminué de 10,5 points entre la première et la dernière enquête, passant de 67,3 % à 56,8 %. Dans le même temps, le recours à la contraception a augmenté d’environ 27 points. La couverture s’est donc beaucoup plus étendue que la diversité des méthodes utilisées.

L’étude a utilisé l’indice de dissimilarité pour comparer la répartition des méthodes entre les différentes vagues de l’enquête. En termes simples, cet indice mesure dans quelle mesure l’équilibre entre les méthodes a évolué. Les chercheurs ont constaté une diversification limitée depuis 2005-2006, ce qui laisse penser que la tendance générale au recours à la stérilisation féminine s’est maintenue pendant près de deux décennies.

Quelques dates clés illustrent l’écart entre l’évolution des ambitions du programme et les choix relevés dans les enquêtes auprès des ménages :

• 1952 : l’Inde lance son programme national de planification familiale.
• 1977 : le programme s’oriente vers le bien-être familial et une approche dite « à la carte », proposant plusieurs moyens de contraception.
• 1992-1993 : environ 40 % des femmes actuellement mariées utilisent une contraception ; la stérilisation féminine représente 67,3 % des méthodes utilisées.
• À partir de 2005-2006 : l’étude relève une diversification limitée des méthodes.
• 2019-2021 : le recours à la contraception atteint 66,7 %, la stérilisation féminine représentant 56,8 % des méthodes utilisées.

Que propose le programme public ?

Le programme de planification familiale de la Mission nationale pour la santé énumère parmi ses stratégies l’adoption volontaire, l’élargissement du choix, la qualité des services et une approche sans objectifs chiffrés. Il propose des méthodes pour espacer les grossesses et des méthodes définitives pour les personnes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants.

Parmi les méthodes d’espacement figurent les dispositifs contraceptifs intra-utérins, ou DIU, la contraception injectable du programme Antara, les pilules orales, notamment Mala-N et Chhaya, et les préservatifs Nirodh. Un DIU est un petit dispositif placé dans l’utérus par un professionnel formé. Le programme fournit également des pilules contraceptives d’urgence, propose la stérilisation féminine et la vasectomie, l’intervention de stérilisation masculine.

Le réseau de soins répartit les tâches entre différents niveaux. Les agents de santé communautaires peuvent distribuer des pilules et des préservatifs dans les villages. La pose d’un DIU et la contraception injectable nécessitent des professionnels formés, tandis que la stérilisation doit être réalisée par des médecins formés dans des établissements désignés.

La Mission Parivar Vikas a été lancée dans 146 districts prioritaires de sept États, puis étendue à tous les districts de ces États ainsi qu’à six États du Nord-Est. Elle vise notamment à rendre les produits contraceptifs disponibles dans l’ensemble du système de santé. Pour une femme qui choisit une méthode, cela suppose concrètement de disposer d’un professionnel à proximité, d’un approvisionnement fiable et de conseils présentant les différentes possibilités.

Le niveau d’instruction, les revenus et le lieu de résidence influencent les choix

Le tableau national de la NFHS-5 porte sur 521 352 femmes actuellement mariées. La stérilisation féminine concernait 48,5 % des femmes sans instruction, contre 21,7 % de celles ayant suivi au moins 12 années d’études. Le recours aux préservatifs évoluait en sens inverse, passant de 5,2 % à 17,4 %.

Les chiffres sur les revenus révèlent une situation plus complexe qu’une simple opposition entre riches et pauvres. La prévalence de la stérilisation féminine était similaire dans le cinquième le plus pauvre et le cinquième le plus riche de la population, à 34,5 % et 33,4 %, et atteignait 42,3 % dans le cinquième intermédiaire. Le recours aux préservatifs, en revanche, passait de 4,9 % dans le cinquième le plus pauvre à 17,8 % dans le plus riche, soit plus de trois fois plus.

Les méthodes utilisées différaient également entre les femmes des zones rurales et celles des zones urbaines. La prévalence de la stérilisation féminine était de 38,6 % en milieu rural et de 36,3 % dans les villes. Pour les préservatifs, elle s’élevait respectivement à 7,6 % et 13,6 %. Les pilules étaient un peu plus répandues en milieu rural, à 5,4 %, contre 4,3 % en milieu urbain.

Dans son modèle statistique, l’étude a examiné plusieurs caractéristiques conjointement à partir des données de la dernière enquête. Elle a fait état de rapports de risque relatif concernant le recours aux méthodes modernes réversibles de 1,75 pour les femmes du groupe de revenus le plus élevé, de 1,67 pour celles ayant un niveau d’instruction supérieur et de 0,82 pour les femmes vivant en zone rurale, par rapport aux groupes de comparaison respectifs.

Ces rapports décrivent des différences calculées par le modèle et non la part des femmes qui utilisent une méthode. Les intervalles de confiance à 95 % indiqués étaient respectivement de 1,58 à 1,93, de 1,53 à 1,83 et de 0,77 à 0,87. L’analyse suit les tendances nationales dans le temps, tandis que les estimations de ces liens sociaux et économiques sont établies à partir de la seule vague de 2019-2021.

Dans quelle mesure les femmes sont-elles informées ?

La NFHS-5 fournit une mesure directe de l’information reçue lors des consultations. Parmi les femmes stérilisées au cours des cinq années précédant l’enquête, 58,7 % ont déclaré avoir été informées des éventuels effets secondaires ou problèmes, 50,8 % de la marche à suivre en cas de problème et 65 % des autres méthodes contraceptives.

Seules 46,1 % ont déclaré avoir reçu les trois types d’information. La proportion était de 54,1 % chez les utilisatrices de pilules et de 62,7 % chez celles qui utilisaient un DIU ou en avaient reçu un après un accouchement. Ces mesures concernaient certaines méthodes et des périodes d’utilisation récentes, selon les exclusions précisées dans l’enquête.

Le manque d’information pèse particulièrement lourd lorsqu’il s’agit d’une intervention définitive. Selon le calcul de l’enquête pour les interventions réalisées avant l’âge de 40 ans, l’âge médian à la stérilisation féminine était de 25,7 ans. Une décision prise à cet âge peut influencer plusieurs décennies de la vie reproductive d’une femme.

Les auteurs de l’étude appellent à élargir l’accès aux méthodes réversibles, à améliorer les conseils dispensés par les professionnels et à rendre les services plus équitables. En pratique, un choix éclairé suppose d’expliquer le fonctionnement de chaque méthode, ses éventuels effets indésirables, les solutions de remplacement et la volonté ou non de retarder une nouvelle grossesse ou de ne plus avoir d’enfants.

Les attitudes des hommes contribuent à expliquer le déséquilibre

La moitié des hommes interrogés dans l’Uttar Pradesh, le Bihar et le Telangana ont déclaré que la contraception était l’affaire des femmes et que les hommes n’avaient pas à s’en préoccuper. Des opinions similaires ont été exprimées par environ un homme sur trois dans l’Andhra Pradesh, le Madhya Pradesh et le Bengale-Occidental, et par 45 % des hommes au Karnataka.

La docteure S Shantha Kumari, présentée comme présidente de la Fédération des sociétés indiennes d’obstétrique et de gynécologie dans ses commentaires sur les résultats, a lié la faible participation des hommes aux idées fausses sur la vasectomie et aux campagnes visant principalement les femmes. Elle décrit ainsi la répartition des responsabilités :

« Je pense que cela devrait être la responsabilité des hommes comme des femmes, qui devraient prendre cette décision ensemble. Mais la charge repose toujours sur les femmes », déclare-t-elle.

Abhinav Pandey, qui a dirigé des travaux de recherche dans l’Uttar Pradesh, le Bihar, le Madhya Pradesh, le Chhattisgarh et le Rajasthan de 2017 à 2019, a décrit les craintes des hommes : ils pensaient que la stérilisation diminuerait leur virilité ou leur capacité à effectuer des travaux physiques pénibles. Il a également relevé des réticences à l’égard des préservatifs, certains hommes se plaignant de leur confort et du plaisir sexuel.

Abhinav Pandey, qui commentait les résultats de ce projet de recherche, a déclaré :

« Dans tous les États, nous avons constaté que les hommes participaient très peu aux programmes de planification familiale, principalement par manque d’information », déclare M. Pandey.

Le programme national prévoit explicitement d’accroître la participation des hommes et de promouvoir la vasectomie sans bistouri. La prévalence de 0,3 % enregistrée dans l’enquête pour la stérilisation masculine montre la place infime que cette méthode a conservée.

Pourquoi une intervention définitive peut sembler plus simple

Ranjani Sharma, mère de trois enfants vivant à l’extérieur de Lucknow, a raconté avoir choisi la stérilisation après avoir utilisé des préservatifs et connu deux grossesses qu’elle a interrompues à l’aide de pilules achetées sans ordonnance. Elle a fait état de saignements abondants, de vertiges, de pertes de connaissance et d’épuisement.

Ranjani Sharma a indiqué que son mari s’était d’abord inquiété pour sa santé. Lorsqu’ils ont envisagé qu’il puisse plutôt subir une stérilisation, elle s’y est opposée, craignant qu’il ne s’affaiblisse et ne puisse plus porter de lourdes charges, alors qu’il était le principal soutien financier de la famille. Son témoignage montre que les inquiétudes relatives aux revenus du foyer peuvent aller de pair avec les idées fausses sur la contraception masculine.

Les agents de terrain se heurtent à ces croyances lors des consultations quotidiennes. Des témoignages d’Activistes de santé sociale accréditées, connues sous le nom d’agentes ASHA, dans l’Haryana, l’Uttar Pradesh et le Gujarat décrivent comment les incitations financières et le souhait d’éviter des visites répétées dans les centres de santé pouvaient rendre la stérilisation féminine attrayante. Certaines agentes la privilégiaient également après la naissance d’un fils.

Les femmes qui distribuent des contraceptifs ont parfois peu de contacts avec les hommes ou peu d’influence sur les maris qui refusent les préservatifs. Abhinav Pandey a suggéré de recruter des volontaires masculins pour les atteindre. Un projet pilote de discussion réunissant belles-mères et belles-filles a été lancé dans 148 districts en 2016 ; le Rajasthan y a intégré les maris en 2019, puis l’Uttar Pradesh en 2020.

Abhinav Pandey a raconté que certains hommes avaient commencé à accompagner leur épouse aux consultations, tout en restant réticents à utiliser eux-mêmes une contraception. Faire participer les maris à une consultation et partager la responsabilité contraceptive sont deux étapes distinctes auxquelles les programmes doivent s’intéresser.

Les besoins non satisfaits diminuent, mais les jeunes femmes restent confrontées à des lacunes

La NFHS-5 a enregistré une baisse des besoins non satisfaits en matière de planification familiale, d’environ 13 % en 2015-2016 à 9 % en 2019-2021. La Mission nationale pour la santé donne un chiffre plus précis pour la période récente : 9,4 %. Les besoins non satisfaits désignent les femmes mariées qui souhaitent ne plus avoir d’enfants ou retarder la prochaine naissance d’au moins deux ans, mais n’utilisent aucune contraception.

La demande totale de planification familiale est passée de 66 % à 76 % entre les deux enquêtes. Cette mesure regroupe les femmes qui utilisent déjà une contraception et celles qui souhaitent éviter ou retarder une grossesse sans utiliser de méthode.

L’âge fait une grande différence : les besoins non satisfaits concernaient 18 % des femmes mariées âgées de 15 à 19 ans, contre 3 % de celles âgées de 45 à 49 ans. Les jeunes femmes peuvent avoir besoin d’une méthode qui leur permette de retarder une grossesse tout en gardant la possibilité d’avoir des enfants plus tard.

La page du programme gouvernemental indique que 47,6 % des naissances ont eu lieu moins de trois ans après la naissance précédente, selon les données du Système d’enregistrement par sondage pour 2020. Elle recommande un intervalle de trois ans pour améliorer la survie des nourrissons. Un accès fiable aux méthodes réversibles est donc important pour espacer les naissances autant que pour déterminer le nombre final d’enfants.

La réussite ne se mesure pas seulement au nombre d’utilisatrices

Selon la Mission nationale pour la santé, le taux de fécondité de l’Inde a atteint 2,0 enfants par femme en 2020, d’après le Système d’enregistrement par sondage. Le recours aux méthodes contraceptives modernes a également augmenté, passant de 47,8 % en 2015-2016 à environ 56,5 % en 2019-2021. Ces progrès vont de pair avec une répartition toujours inégale de la responsabilité contraceptive, qui repose principalement sur les femmes.

Les résultats de l’étude font ressortir trois priorités concrètes : garantir la disponibilité régulière des méthodes réversibles, fournir aux femmes des informations compréhensibles avant qu’elles ne choisissent et associer les hommes aux décisions comme à l’utilisation de la contraception. Chacune répond à un aspect différent de l’écart entre une liste de méthodes et un choix réellement accessible.

Pour les femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants, la stérilisation reste une possibilité, à condition qu’elle soit choisie librement. Pour celles qui veulent reporter une grossesse ou qui ne savent pas encore si elles souhaiteront avoir d’autres enfants, des méthodes réversibles fiables et un suivi accessible répondent à un autre besoin. L’élargissement de la couverture en Inde fait de la qualité et de la diversité de ces choix le prochain indicateur de progrès.

À retenir

• Le recours à la contraception chez les femmes actuellement mariées est passé d’environ 40 % en 1992-1993 à 66,7 % en 2019-2021.
• La stérilisation féminine représentait 56,8 % des méthodes contraceptives utilisées dans la dernière enquête, contre 67,3 % près de trois décennies plus tôt.
• La stérilisation féminine concernait 37,9 % des femmes mariées ; la stérilisation masculine, 0,3 %.
• Le recours aux préservatifs était de 4,9 % dans le cinquième le plus pauvre de la population et de 17,8 % dans le plus riche.
• Parmi les femmes récemment stérilisées, seules 46,1 % ont déclaré avoir reçu les trois types d’information évalués dans l’enquête sur les conseils dispensés.
• Les besoins non satisfaits ont diminué, mais restaient les plus élevés chez les adolescentes mariées, à 18 %.