L’enquête sur l’incendie d’un hôpital au Pakistan met au jour des années de manquements à la sécurité à l’origine de la mort de 14 nouveau-nés

Un drame évitable dans un service de néonatologie

Une enquête officielle sur l’incendie survenu à l’Institut pakistanais des sciences médicales (PIMS), à Islamabad, a conclu que la mort de 14 nouveau-nés était due à une succession de défaillances, et non à une erreur isolée. L’unité de néonatologie ne disposait d’aucun détecteur de fumée fonctionnel, ni d’alarme incendie ou de système d’extinction automatique. Les sorties et les portes de secours étaient difficiles d’accès, le personnel n’avait pas répété de plan d’évacuation adapté aux nouveau-nés et les secours extérieurs n’ont été appelés que près de 20 minutes après le début de l’incendie.

Le feu s’est déclaré le 26 août dans une nurserie de 10 lits où 15 bébés gravement malades étaient soignés. Quatorze sont morts et un a survécu. Nombre d’entre eux étaient prématurés ou dépendaient d’un apport en oxygène et d’une assistance respiratoire, ce qui rendait une évacuation rapide particulièrement difficile.

Une commission nommée par le Premier ministre Shehbaz Sharif a examiné les images de vidéosurveillance, les éléments médico-légaux, les registres de maintenance, les plannings de service, les documents médicaux, les relevés d’appels et les témoignages. Son rapport qualifie les défaillances du PIMS et de sa direction de systémiques et conclut que les risques connus n’avaient pas été pris en compte dans un dispositif de sécurité efficace.

Ces conclusions ont conduit à recommander une enquête pénale, des mesures disciplinaires ainsi que des audits de sécurité incendie et électrique dans les bâtiments publics et privés du Pakistan.

Comment le feu s’est propagé si vite

Les experts techniques ont identifié le câble d’alimentation du climatiseur n° 2 comme le point de départ le plus probable. Parmi les causes possibles figurent une surchauffe locale, une intensité excessive, une connexion à forte résistance ou un autre défaut électrique ayant endommagé l’isolation du câble et enflammé des matériaux à proximité.

L’enquête n’a trouvé aucun indice d’un départ de feu volontaire. Elle a également écarté une défaillance externe impliquant l’Islamabad Electric Supply Company, une fuite d’oxygène comme cause initiale, ainsi que les incubateurs et les chauffe-bébés. Le défaut électrique précis doit encore faire l’objet d’investigations.

Les registres de maintenance indiquaient que les climatiseurs avaient été entretenus. La commission a souligné qu’entretenir un équipement ne revient pas à réaliser une inspection complète de sécurité électrique. Un appareil peut continuer de fonctionner alors que ses câbles, ses connexions, son isolation, sa mise à la terre ou ses dispositifs de protection électrique restent dangereux.

Une fois le feu déclaré, les matières plastiques, les équipements médicaux et les conteneurs à déchets ont contribué à sa propagation. L’environnement riche en oxygène a pu intensifier les flammes et la fumée, mais les enquêteurs n’ont trouvé aucun indice indiquant que l’oxygène avait servi de vecteur à la propagation du feu.

Les images de vidéosurveillance montrent que l’urgence s’est développée en quelques secondes. Vers 6 h 38, une infirmière a quitté le service en courant pour chercher de l’aide, puis est revenue avec un agent de sécurité. L’infirmière Razia Noreen est alors entrée dans la nurserie et en est ressortie avec le seul bébé qui a survécu. En une minute environ, une épaisse fumée a masqué l’image de la caméra.

Le personnel confronté à la fumée, aux portes verrouillées et à la confusion

L’enquête a rejeté les accusations générales selon lesquelles le personnel de première ligne aurait abandonné les bébés. Elle fait état des tentatives de sauvetage immédiates menées par des infirmières, un agent de sécurité et un médecin. Noreen a secouru un nourrisson et a essayé de retourner dans la nurserie. L’infirmière en chef Nasreen Akhtar, l’agente de sécurité Maria Saleem et le Dr Muhammad Abdul Rehman ont également été identifiés parmi les personnes intervenues dans les premiers instants de l’incendie.

Un pompier ayant témoigné sous couvert d’anonymat a décrit les opérations de sauvetage comme extrêmement difficiles. Il a indiqué que les secouristes avaient dû briser des fenêtres, certaines portes étant verrouillées, et que celles donnant accès au service étaient également impraticables.

Le pompier est arrivé après l’extinction des flammes, alors que les lieux restaient extrêmement dangereux. Il a décrit du matériel médical situé au-dessus des bébés, qui avait fondu et s’était effondré sur eux.

Des patients et des proches présents dans les services voisins ont eux aussi décrit la panique. Abdul Ghafoor, qui rendait visite à sa mère, a raconté que la fumée avait envahi le couloir au point d’empêcher les gens de voir. Il s’est joint à un groupe de sept ou huit personnes qui ont brisé des vitres au bout d’un couloir pour aider à évacuer la fumée avant l’arrivée des pompiers.

Hivsa Walid, dont la nièce nouveau-née et la belle-sœur se trouvaient dans un service voisin, a déclaré que le premier signe avait été un grand brouhaha, suivi de fumée s’échappant de la nurserie. Les gens se sont concentrés sur le fait de descendre et de sauver leur vie.

"Il aurait dû y avoir des extincteurs et des consignes, mais personne ne faisait rien. Tout le monde courait dans tous les sens", a déclaré Walid.

L’enquête a estimé que des contrôles de sécurité pouvaient se justifier dans un hôpital où les autorités avaient déjà été confrontées à des enlèvements de bébés. Ces contrôles ne doivent toutefois ni bloquer les issues de secours ni empêcher les sauveteurs d’atteindre les patients.

Pourquoi l’évacuation était presque impossible

La nurserie était conçue pour 10 lits, mais accueillait 15 nouveau-nés au début de l’incendie. La plupart avaient besoin d’oxygène ou d’une assistance respiratoire, et seuls quelques médecins et infirmières étaient présents. Déplacer des bébés fragiles nécessite du matériel, du personnel formé et un lieu d’accueil clairement défini. La commission n’a trouvé aucune procédure opérationnelle standard, approuvée et mise en pratique, pour évacuer les nouveau-nés du service.

Le personnel n’avait pas été formé à couper l’alimentation en oxygène en cas d’urgence. Rien n’indiquait non plus que des exercices d’évacuation réguliers, conçus pour les bébés prématurés ou gravement malades, avaient eu lieu. En l’absence de plan, le personnel a dû prendre des décisions dans l’obscurité et la fumée, tout en essayant de porter ou de déplacer des nourrissons reliés à du matériel médical.

Le rapport a établi que le service ne disposait pas d’un système fiable de détection automatique des incendies, d’alarme ou de sprinklers. Ces dispositifs sont conçus pour offrir un délai supplémentaire avant que la fumée ne devienne insupportable et pour contenir ou éteindre un feu avant qu’il n’atteigne une ampleur meurtrière. Leur absence signifie que l’alerte est venue de personnes présentes dans le service, et non d’un dispositif de sécurité fonctionnel.

Les services de secours extérieurs ont été prévenus vers 6 h 54, alors que l’incendie avait débuté vers 6 h 38. Le départ des secours a été donné aux alentours de 6 h 55 et les équipes sont arrivées sur place vers 7 h 01. La commission a déclaré que le PIMS n’avait pas démontré qu’il disposait d’un système de gestion des incidents fonctionnel, capable de déclencher immédiatement les alarmes, d’appeler les secours, de contrôler les accès et de coordonner l’évacuation.

Ce délai fait désormais partie des éléments examinés dans le cadre d’une éventuelle négligence pénale. La commission a également recommandé une enquête sur l’installation électrique, les travaux de maintenance, l’obstruction des accès de secours, l’absence de réaction aux alertes précédentes et le rôle des sous-traitants.

Des alertes avaient déjà été consignées

L’enquête a conclu que l’incendie ne s’était pas produit sans signes avant-coureurs. Des courriers de la Capital Development Authority et des recommandations du médiateur fédéral avaient déjà relevé des faiblesses en matière de sécurité incendie. La direction du PIMS avait également reconnu en 2025 que ses infrastructures de sécurité étaient obsolètes.

Un autre incendie s’était déclaré dans le foyer infirmier de l’hôpital le 6 juillet, quelques semaines seulement avant le drame de la nurserie. Cet incident avait soulevé des inquiétudes concernant les détecteurs de fumée, les alarmes, la planification des évacuations, le matériel de lutte contre l’incendie, la réaction des équipes de sécurité et la tenue des registres.

La commission a estimé que les alertes précédentes n’avaient pas débouché sur un programme de réparations assorti d’échéances et dont l’achèvement aurait été vérifié de manière indépendante. Une autorisation de remplacer et de moderniser les climatiseurs aurait été accordée dès 2018, mais les travaux n’étaient toujours pas terminés des années plus tard.

Cette distinction est importante en matière de gestion de la sécurité. Repérer un risque n’est que la première étape. Un hôpital doit désigner un responsable, fixer une échéance, effectuer les corrections et vérifier que le danger a effectivement été éliminé. Sans cette vérification finale, un ordre de réparation peut donner l’apparence d’une action tout en laissant les patients exposés.

Le rapport a imputé la responsabilité principale au PIMS et à sa direction pour ne pas avoir agi face aux risques connus. Il n’a toutefois pas affirmé que chaque personne présente lors de l’incendie devait être tenue pour responsable des morts. Les membres du personnel dont les tentatives de sauvetage sont étayées par des preuves ne devraient pas être sanctionnés au seul motif que l’issue a été tragique, a déclaré la commission.

Mesures disciplinaires et poursuites pénales

Le Premier ministre a ordonné la mise en œuvre de mesures à court terme dans un délai de trois mois et demandé des audits de sécurité incendie dans les bureaux et bâtiments publics et privés. Les premières conclusions réclamaient la suspension de huit responsables et l’ouverture de poursuites pénales. Une présentation ultérieure du rapport complet a recommandé des mesures disciplinaires à l’encontre de neuf responsables du PIMS.

Deux infirmières qui avaient d’abord été suspendues temporairement ont été blanchies de tout manquement, et leur réintégration a été recommandée. La commission a également salué les interventions de Noreen et d’autres membres du personnel de première ligne qui ont tenté de secourir les bébés.

Au vu des éléments disponibles, le rapport n’a établi aucune infraction pénale imputable à une personne nommément désignée. Il a recommandé de poursuivre les investigations afin de déterminer si une personne avait commis une négligence fautive lors de l’installation électrique ou de la maintenance du climatiseur, dans l’obstruction des accès de secours, l’absence de réaction aux alertes précédentes ou le retard pris pour appeler les secours extérieurs.

Cette approche distingue la responsabilité administrative de la responsabilité pénale. La direction de l’hôpital peut être tenue responsable de ne pas avoir maintenu un système de sécurité adéquat, mais le parquet doit encore prouver les obligations précises, les connaissances et les actes de toute personne accusée d’un crime.

Le problème plus général de la sécurité hospitalière au Pakistan

L’incendie du PIMS a également attiré l’attention sur l’état des installations électriques dans les hôpitaux du Pakistan. La sécurité incendie ne se résume pas aux extincteurs et aux panneaux d’évacuation. Les hôpitaux ont besoin d’installations électriques fiables, de dispositifs de protection adaptés au calibre des circuits, d’une mise à la terre sûre, d’une alimentation électrique de secours, d’équipements inspectés et de protections particulières dans les services de soins intensifs et de néonatologie.

Le Pakistan dispose de normes de construction et de génie civil, mais leur application relève d’autorités d’ingénierie, de collectivités locales, d’inspecteurs de l’électricité, de distributeurs d’électricité et de régulateurs de santé provinciaux ou d’Islamabad. La question centrale reste souvent sans réponse claire : quelle autorité doit confirmer que l’installation électrique d’un hôpital reste sûre pendant toute sa durée d’exploitation ?

Rescue 1122, le service de secours du Pendjab, a recensé 15 590 incendies en 2020, dont 47,1 % étaient attribués à des courts-circuits. Le nombre d’incendies recensés dans la province est passé à 28 018 en 2024. Appliquer la proportion liée aux incidents électriques relevée précédemment au total de 2024 donnerait environ 13 200 incendies électriques, mais il s’agit d’une estimation et non d’un décompte officiel des causes pour 2024.

Les règles de sécurité ont peu de valeur si aucune agence ne vérifie leur respect. Les hôpitaux devraient faire réaliser régulièrement des audits électriques indépendants portant sur la charge des circuits, les câbles, les tableaux, les prises, la mise à la terre, les groupes électrogènes de secours, les systèmes de commutation automatique, les passages de câbles et les alimentations des services de soins critiques. Les problèmes devraient être classés selon leur niveau de risque, assortis de délais de correction et vérifiés par une autorité indépendante de l’équipe de maintenance habituelle de l’hôpital.

Les hôpitaux devraient aussi consigner les incidents évités de justesse, comme les prises en surchauffe, les déclenchements répétés des disjoncteurs, les fiches brûlées, les petits départs de feu électriques et les défaillances de l’isolation des équipements. Ces incidents peuvent révéler un danger avant qu’un patient ne soit blessé.

Ce que l’enquête pourrait changer

La commission a recommandé des audits immédiats en matière de sécurité incendie et électrique, des systèmes fonctionnels de détection et d’alarme, du matériel de lutte contre l’incendie amélioré, des procédures d’évacuation des nouveau-nés, des exercices réguliers et un renforcement du contrôle administratif. Elle a également proposé des changements à la structure administrative du PIMS et demandé un modèle de gestion permanent, plutôt qu’un dispositif expérimental.

Un cadre national de sécurité hospitalière pourrait préciser les normes applicables aux établissements publics et privés, les autorités chargées de les inspecter et la fréquence des contrôles. Il pourrait également imposer que la conception, l’installation, la maintenance et l’inspection des systèmes électriques des établissements médicaux soient confiées à du personnel formé et certifié.

Dans les services de néonatologie, les consignes générales en cas d’incendie ne suffisent pas. Les plans doivent tenir compte des nourrissons reliés à des dispositifs d’oxygénothérapie, des incubateurs et des moniteurs, du nombre limité de membres du personnel, de la propagation de la fumée, des accès verrouillés et de la nécessité de déplacer les patients sans aggraver leur état. Les exercices doivent tester toute la chaîne, de la détection et de l’alarme à l’évacuation, en passant par la coupure de l’oxygène, l’accès des secours et le transfert vers un autre service.

Selon les conclusions techniques de l’enquête, les décès au PIMS ont été causés par un défaut électrique, mais l’ampleur du drame résulte de la défaillance de plusieurs niveaux de protection. Un problème matériel qui aurait pu être maîtrisé s’est transformé en catastrophe meurtrière parce que les alertes n’ont pas été suivies d’effet, que les dispositifs de protection étaient absents, que l’accès des secours était entravé et que l’aide a tardé à arriver.

À retenir

• Quatorze nouveau-nés sont morts et un a survécu dans l’incendie qui a frappé le PIMS, à Islamabad, le 26 août.
• Les enquêteurs ont identifié le câble du climatiseur n° 2 comme le point de départ le plus probable du feu.
• La nurserie ne disposait ni de détecteurs de fumée fonctionnels, ni d’alarmes incendie, de sprinklers ou d’un plan d’évacuation des nouveau-nés mis en pratique.
• Quinze bébés étaient soignés dans un service conçu pour 10 lits.
• Les secours extérieurs ont été appelés environ 16 minutes après la détection de l’incendie.
• L’enquête a rejeté les accusations selon lesquelles le personnel de première ligne aurait simplement abandonné les bébés.
• La direction du PIMS porte la responsabilité institutionnelle principale pour ne pas avoir donné suite aux alertes de sécurité précédentes.
• De nouvelles enquêtes disciplinaires et pénales, ainsi que des audits nationaux de sécurité incendie et électrique, ont été recommandés.