Les enfants zéro dose au Pakistan : l’urgence face à la stagnation de la vaccination et les pistes pour y remédier

La vaccination des enfants marque le pas : une crise mondiale et pakistanaise

La vaccination des enfants est depuis longtemps considérée comme l’une des interventions de santé publique les plus efficaces, sauvant des millions de vies de maladies mortelles mais évitables. Pourtant, une nouvelle étude mondiale publiée dans The Lancet révèle une tendance inquiétante : après des décennies de progrès, les taux mondiaux de vaccination des enfants stagnent et, dans certains cas, reculent. Cette situation est particulièrement manifeste au Pakistan, qui compte désormais le deuxième plus grand nombre d’enfants n’ayant reçu aucune dose de vaccin en Asie du Sud, derrière l’Inde. Des centaines de milliers d’enfants pakistanais sont ainsi exposés à des maladies comme la rougeole, la poliomyélite et la tuberculose, que l’on sait pourtant prévenir.

Menée par les collaborateurs de l’étude sur la couverture vaccinale du Global Burden of Disease, cette étude a analysé les tendances de la vaccination de 1980 à 2023 et projeté la couverture jusqu’en 2030. Elle a révélé que, malgré les quelque 154 millions de vies sauvées depuis 1974 par le Programme élargi de vaccination (PEV) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les deux dernières décennies ont été marquées par une stagnation, voire un recul dans certaines régions. La pandémie de COVID-19 a encore aggravé ces difficultés, perturbant les services de vaccination de routine et alimentant la défiance envers les vaccins dans le monde entier.

Qui sont les enfants zéro dose et pourquoi sont-ils importants ?

Les enfants zéro dose sont ceux qui n’ont reçu aucune première dose de vaccin de routine, comme le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC1). Ils ne sont absolument pas protégés contre toute une série de maladies évitables par la vaccination. Selon les dernières données, plus de la moitié des 15,7 millions d’enfants zéro dose dans le monde vivent dans seulement huit pays ; 13 % se trouvent en Asie du Sud, et une part importante d’entre eux au Pakistan.

En 2023, le Pakistan comptait environ 419 000 enfants zéro dose, selon l’étude publiée dans The Lancet. Ce chiffre est particulièrement alarmant au vu de l’histoire du pays, marqué par des flambées de poliomyélite et de rougeole, et du fait qu’il est l’un des deux seuls pays où la poliomyélite reste endémique.

Le Dr Jonathan Mosser, auteur principal de l’étude et membre de l’Institute for Health Metrics and Evaluation de l’université de Washington, souligne la gravité de la situation :

De nombreux enfants restent insuffisamment vaccinés ou ne le sont pas du tout. Les dernières estimations doivent être considérées comme un avertissement clair : sans progrès majeurs en matière d’équité, les objectifs mondiaux de vaccination pour 2030 ne seront pas atteints.

Les enfants zéro dose ne sont pas de simples statistiques : ils appartiennent aux populations les plus marginalisées et les plus vulnérables, vivant souvent dans des bidonvilles urbains, des zones rurales reculées ou des régions en conflit. Ils sont les plus exposés aux maladies évitables et aux décès qu’elles peuvent provoquer.

Comment les progrès ont-ils marqué le pas ? Les conséquences du COVID-19 et d’autres obstacles

De 1980 à 2019, le nombre d’enfants zéro dose dans le monde a diminué de près de 75 %. Cependant, ces progrès plafonnent depuis quelques années. La pandémie de COVID-19 a porté un coup d’arrêt majeur à la vaccination, perturbée par les confinements, le redéploiement des ressources et la désinformation généralisée. Entre 2020 et 2023, on estime que 12,8 millions d’enfants supplémentaires dans le monde sont devenus zéro dose, annulant des années d’amélioration régulière.

Au Pakistan, la pandémie a entraîné la suspension des activités de vaccination de routine, et le nombre d’enfants zéro dose est passé de 639 000 en 2019 à plus de 800 000 en 2020. Les efforts de rattrapage ont ramené ce chiffre à environ 419 000 en 2023, mais la couverture n’a pas encore retrouvé son niveau d’avant la pandémie. Celle-ci a également alimenté la défiance envers les vaccins : la peur et la désinformation à leur sujet se sont rapidement propagées, sapant la confiance du public dans les programmes de vaccination.

Le rapport 2023 de l’UNICEF sur la confiance dans les vaccins a révélé que, pendant la pandémie, la perception de l’importance des vaccins pour les enfants s’était dégradée dans 52 des 55 pays étudiés. Au Pakistan, ce recul s’est ajouté à des difficultés déjà existantes, notamment :

• Un accès limité aux soins de santé dans les zones reculées et mal desservies
• Des obstacles socioéconomiques, notamment la pauvreté et le manque de transports
• Des problèmes de sécurité et des conflits, en particulier dans certaines provinces
• Une désinformation généralisée et des théories du complot sur les vaccins
• Un faible taux d’alphabétisation et une méconnaissance des bénéfices de la vaccination

Les difficultés propres au Pakistan : polio, bidonvilles urbains et disparités régionales

La lutte du Pakistan contre la poliomyélite illustre les difficultés plus générales du pays en matière de vaccination. Avec l’Afghanistan, il est l’un des deux derniers pays où le poliovirus sauvage reste endémique. Malgré des progrès importants, le pays a connu des résurgences périodiques de cas de poliomyélite, notamment dans des zones à haut risque comme le Khyber Pakhtunkhwa et le Baloutchistan. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), après un seul cas de poliovirus sauvage signalé en 2021, le Pakistan a recensé 14 cas en seulement quatre mois en 2022, principalement dans des populations insuffisamment vaccinées.

Les efforts d’éradication de la poliomyélite se sont heurtés à plusieurs obstacles :

• Des menaces contre le personnel de santé, notamment des attaques ciblées
• Des difficultés logistiques pour atteindre les zones reculées ou touchées par les conflits
• Des refus persistants de vaccination dus à la méfiance et à la désinformation

Les bidonvilles urbains posent d’autres difficultés. Une récente étude du Sabin Vaccine Institute et du NIH Pakistan a révélé que, parmi les enfants de moins de deux ans vivant dans des quartiers urbains défavorisés, 11,3 % n’avaient reçu aucune dose de vaccin, la proportion la plus élevée étant observée à Karachi. Si la plupart des parents souhaitaient faire vacciner leurs enfants, des obstacles comme la méfiance envers les vaccins, les croyances complotistes et les difficultés socioéconomiques les en empêchaient.

Les professionnels de santé et les responsables de programmes ont indiqué que les problèmes logistiques, la désinformation et la complexité des dynamiques sociales contribuaient tous à la faible couverture vaccinale. L’étude préconisait des interventions ciblées, notamment une formation renforcée des agents de santé communautaires, une collaboration avec les responsables locaux et des messages adaptés aux réalités culturelles afin d’instaurer la confiance et de renforcer l’adhésion à la vaccination.

La défiance envers les vaccins, une menace croissante

La défiance envers les vaccins, c’est-à-dire la réticence à se faire vacciner ou le refus de le faire malgré la disponibilité des vaccins, constitue un obstacle majeur à l’obtention d’une couverture optimale au Pakistan. Une étude menée à Peshawar en 2024 a révélé que 22 % des parents refusaient de faire vacciner leurs enfants, le taux de refus étant plus élevé chez les mères qui travaillent et dans certaines zones à haut risque. Parmi les principaux facteurs de défiance figuraient :

• Les inquiétudes concernant la sécurité des vaccins et leurs effets secondaires
• La méfiance envers le gouvernement et les autorités sanitaires
• L’influence des responsables religieux ou communautaires
• Les obstacles logistiques, comme l’éloignement des centres de santé et les coûts associés

La crainte des effets indésirables était particulièrement répandue dans les communautés conservatrices et peu alphabétisées. L’étude recommandait de déployer des unités mobiles de vaccination, d’élargir les horaires d’ouverture des centres et de mobiliser les responsables communautaires afin de répondre à ces préoccupations et d’améliorer l’accès aux vaccins.

Renverser la tendance : innovations et réussites locales

Malgré ces difficultés considérables, des signes d’espoir apparaissent. Le Pakistan a réalisé des progrès notables ces dernières années, notamment dans certaines régions. À Lahore, par exemple, des initiatives ciblées ont démontré l’efficacité d’interventions concentrées. En cartographiant les quartiers urbains difficiles d’accès et en déployant des vaccinateurs équipés d’outils numériques, le taux de vaccination dans le district de Lahore est passé de 69 % à 85 % en quelques mois.

Le Dr Mukhtar Ahmed, directeur du Programme élargi de vaccination (PEV) du Pendjab, attribue cette réussite à une combinaison d’unités de santé mobiles, d’infrastructures améliorées et d’une collaboration étroite entre les organismes gouvernementaux, les partenaires internationaux et les communautés locales. La mise en place de « cliniques mobiles » et la création de milliers de nouveaux postes de vaccinateurs ont élargi la portée des services de vaccination.

Par ailleurs, la chaîne du froid a été renforcée : l’UNICEF et Gavi ont fourni 31 camions frigorifiques pour transporter les vaccins en toute sécurité dans le pays. Ces investissements sont essentiels pour préserver l’efficacité des vaccins, en particulier dans les régions reculées ou chaudes.

La mobilisation des communautés a également joué un rôle essentiel. Dans de nombreuses régions, le personnel de santé a travaillé en étroite collaboration avec les responsables locaux et les personnes influentes pour instaurer la confiance et contrer la désinformation. Les outils numériques ont permis de mieux repérer les enfants zéro dose et de veiller à ce qu’aucun enfant ne soit oublié lors des campagnes de vaccination.

Disparités régionales et nécessité de l’équité

Si la province du Pendjab affiche des taux de couverture élevés, d’autres régions sont à la traîne. Au Baloutchistan, par exemple, seuls 45 % des enfants ont reçu trois doses de vaccin antipoliomyélitique oral en 2021, contre près de 95 % au Pendjab. Ces disparités reflètent des problèmes plus généraux de gouvernance, d’infrastructures et d’inégalités sociales.

Le Dr Zafar Mirza, ancien ministre fédéral de la Santé et ancien directeur des systèmes de santé à l’OMS, souligne le lien entre pauvreté et santé :

La vaccination des enfants vivant dans la pauvreté mérite encore davantage d’attention, car pauvreté et santé sont étroitement liées. Nous devons consacrer davantage de financements à ces communautés et assumer nos responsabilités pour mettre fin à ces disparités.

Pour remédier à ces inégalités, il faudra des investissements ciblés, des stratégies de communication adaptées et une volonté ferme d’atteindre les populations les plus marginalisées.

Objectifs mondiaux et nationaux : le Pakistan peut-il atteindre les objectifs de 2030 ?

Le Programme pour la vaccination à l’horizon 2030 (IA2030), approuvé par l’Assemblée mondiale de la Santé, fixe des objectifs ambitieux : atteindre une couverture de 90 % pour les principaux vaccins et réduire de moitié le nombre d’enfants zéro dose d’ici à 2030 par rapport au niveau de 2019. L’étude publiée dans The Lancet avertit que, sans action immédiate et transformatrice, le Pakistan a peu de chances d’atteindre ces objectifs. En 2023, seuls 18 des 204 pays et territoires avaient déjà atteint l’objectif fixé pour 2030.

Pour reprendre la bonne trajectoire, le Pakistan devra :

• Augmenter la couverture vaccinale d’au moins deux points de pourcentage par an, un rythme que peu de pays ont historiquement atteint
• Lutter contre la défiance envers les vaccins grâce à une information fondée sur des données probantes et à la mobilisation des communautés
• Élargir l’accès aux vaccins au moyen d’unités mobiles, d’horaires d’ouverture prolongés et de programmes de vaccination sur les lieux de travail
• Investir dans les infrastructures de santé, en particulier dans les régions mal desservies
• Renforcer les systèmes de données afin de repérer les enfants zéro dose et de les atteindre

L’UNICEF et d’autres partenaires internationaux appellent les gouvernements à redoubler d’engagement en faveur de la vaccination, à mobiliser les ressources disponibles et à accélérer les efforts de rattrapage vaccinal. L’enjeu est considérable : l’inaction pourrait exposer des millions d’enfants à des maladies entièrement évitables.

En résumé

• Le Pakistan compte le deuxième plus grand nombre d’enfants zéro dose d’Asie du Sud : en 2023, 419 000 enfants n’étaient pas protégés par les vaccins de routine.
• Les progrès mondiaux de la vaccination des enfants stagnent ; la pandémie de COVID-19 a annulé des années d’amélioration et alimenté la défiance envers les vaccins.
• Au Pakistan, les obstacles comprennent un accès limité aux soins, des difficultés socioéconomiques, des problèmes de sécurité et une désinformation généralisée.
• La poliomyélite reste endémique au Pakistan et les disparités régionales de couverture vaccinale persistent, notamment au Baloutchistan et dans le Khyber Pakhtunkhwa.
• Des interventions ciblées, la mobilisation des communautés et les investissements dans les infrastructures de santé ont contribué à améliorer la couverture dans certaines régions.
• Atteindre les objectifs mondiaux de vaccination pour 2030 nécessitera une action urgente et coordonnée afin de lever les obstacles structurels et comportementaux.
• L’inaction risque d’exposer des millions d’enfants à des maladies évitables et de compromettre des décennies de progrès en santé publique.