Les hôpitaux japonais en crise : hausse des coûts, vieillissement de la population et lutte pour leur survie

Les hôpitaux japonais confrontés à des difficultés financières sans précédent

Partout au Japon, les hôpitaux font face à de graves difficultés financières. La hausse des prix et des coûts de main-d’œuvre, conjuguée aux évolutions démographiques, provoque une crise du système de santé national. Plus de 60 % des hôpitaux japonais sont désormais déficitaires et nombre d’entre eux sont contraints de réduire leurs services, de fermer des services ou de reporter le renouvellement d’équipements essentiels. La situation est devenue si critique que des experts et des organisations médicales mettent en garde contre un possible effondrement des infrastructures de santé locales si des réformes urgentes ne sont pas mises en œuvre.

Cet article examine les causes profondes de la crise, les défis propres au financement du système de santé japonais, ses conséquences pour les patients et les communautés, ainsi que les débats autour des solutions envisageables.

Pourquoi les hôpitaux japonais sont-ils en difficulté financière ?

Les difficultés financières des hôpitaux japonais résultent de la combinaison de la hausse des coûts de fonctionnement, de tarifs médicaux fixés par l’État qui stagnent et des pressions liées au vieillissement de la population. Contrairement à de nombreuses autres activités, les hôpitaux japonais ne peuvent pas simplement augmenter leurs prix pour compenser la hausse de leurs dépenses. Ils sont soumis à une grille tarifaire fixée par l’État, révisée seulement tous les deux ans et dont les augmentations, souvent minimes, ne suivent pas le rythme de l’inflation et de la progression des salaires.

Selon une récente enquête d’urgence menée par l’Association des hôpitaux du Japon et cinq autres organisations, 61,2 % des hôpitaux ont déclaré un déficit d’exploitation au second semestre 2024, contre 50,8 % l’année précédente. L’enquête, qui portait sur plus de 1 800 hôpitaux, a révélé que les recettes issues des soins médicaux avaient progressé de 1,9 %, tandis que les coûts de personnel avaient augmenté de 2,7 % et les dépenses en fournitures médicales et en services publics de 2,4 %. En somme, les coûts progressent plus vite que les recettes, entraînant chaque année les hôpitaux un peu plus dans le rouge.

Takao Aizawa, président de l’Association des hôpitaux du Japon, a résumé la situation ainsi :

Les dépenses augmentent beaucoup plus vite que les recettes. Si rien n’est fait, le système hospitalier de notre pays va s’effondrer.

Plusieurs facteurs expliquent cette hausse des coûts :

• Coûts de main-d’œuvre : les salaires du personnel médical augmentent, sous l’effet des tendances économiques générales et de la nécessité de fidéliser les professionnels qualifiés dans un marché du travail concurrentiel.
• Coûts des fournitures et des services publics : les prix des fournitures médicales, des équipements et des services publics ont fortement augmenté. Entre 2018 et 2023, les coûts des fournitures et des services publics liés aux soins médicaux ont progressé de 14 %.
• Pressions démographiques : le vieillissement rapide de la population japonaise signifie que davantage de patients ont besoin de soins complexes et de longue durée, ce qui pèse encore plus sur les ressources hospitalières.
• Fin des aides liées au Covid-19 : les aides publiques accordées pendant la pandémie ont pris fin, privant de nombreux hôpitaux d’un soutien financier essentiel.

Les particularités du financement du système de santé japonais

Le système de santé japonais est réputé pour sa couverture universelle et ses bons résultats sanitaires, notamment une longue espérance de vie et une faible mortalité infantile. Toutefois, ses mécanismes de financement sont complexes et soumis à des tensions croissantes.

Une grille tarifaire fixée par l’État

Au cœur du problème se trouve le système de tarification japonais, qui fixe à l’échelle nationale les prix de tous les actes médicaux, médicaments et dispositifs médicaux. Cette grille est révisée tous les deux ans par l’État, après consultation des organisations médicales, mais les augmentations sont souvent modestes. Ainsi, lors de la révision de 2024, la principale composante des tarifs médicaux, destinée à couvrir les coûts de personnel et les autres dépenses essentielles, n’a augmenté que de 0,88 %, malgré une inflation bien plus élevée dans d’autres secteurs.

Ce système vise à maîtriser les dépenses nationales de santé et à garantir l’équité, mais il empêche les hôpitaux d’ajuster leurs prix en fonction de la hausse des coûts. En conséquence, même lorsque les dépenses augmentent, leur principale source de revenus reste largement figée.

Les effets d’une société vieillissante

La démographie japonaise contribue largement à la hausse des coûts de santé. Près de 30 % de la population ayant 65 ans ou plus, la demande de soins médicaux est élevée, notamment pour les maladies chroniques et les pathologies complexes. Les personnes âgées représentent une part disproportionnée des dépenses de santé — plus de la moitié du total — tout en cotisant moins à l’assurance maladie en raison de revenus plus faibles.

Cette évolution démographique accroît non seulement le volume et la complexité des soins nécessaires, mais réduit également le nombre de personnes en âge de travailler qui cotisent au système d’assurance maladie, ce qui accentue encore les difficultés financières.

Les dynamiques entre hôpitaux privés et publics

Le secteur hospitalier japonais est dominé par les établissements privés, qui représentent environ 80 % des hôpitaux et 70 % des lits. Ils appliquent la même grille tarifaire que les hôpitaux publics, mais subissent souvent de plus fortes pressions financières en raison de leur taille plus modeste et de leur accès plus limité aux aides publiques. L’absence de différenciation entre les prestataires et le manque de soins primaires structurés entraînent également des inefficacités : les patients se rendent fréquemment à l’hôpital pour des affections bénignes.

Conséquences concrètes : réduction des services et fermeture de services

La crise financière ne se limite pas aux bilans comptables : elle a des conséquences tangibles sur les soins aux patients et la santé des communautés. Pour rester à flot, les hôpitaux sont contraints de prendre des décisions difficiles, notamment :

• Fermeture de services : l’hôpital général d’Ojiya, dans la préfecture de Niigata, a par exemple supprimé en avril 2024 ses services de neurochirurgie, de chirurgie cardiovasculaire et de chirurgie thoracique afin de réduire un déficit supérieur à 500 millions de yens. Les patients doivent désormais se rendre dans les villes voisines pour bénéficier de soins spécialisés.
• Report du renouvellement des équipements : des hôpitaux universitaires, comme l’Institut des sciences de Tokyo et l’hôpital universitaire de Nagasaki, ne peuvent pas remplacer leurs appareils d’IRM vieillissants ni d’autres équipements essentiels, au risque de voir la qualité des soins médicaux de pointe se dégrader.
• Réduction des primes et des avantages du personnel : certains groupes hospitaliers ont réduit les primes de leurs salariés et sollicité des aides des collectivités locales pour limiter leurs pertes, ce qui pèse sur le moral et la fidélisation du personnel.

JA Niigata Kouseiren, une fédération qui gère 11 hôpitaux, a prévu un déficit record de 6 à 9 milliards de yens pour l’exercice 2024. Pour y remédier, elle prévoit de supprimer sept services médicaux dans trois hôpitaux en 2025, avec pour objectif de réduire le déficit de moitié. De telles mesures réduisent toutefois inévitablement l’accès aux soins des habitants.

Yoshihiro Ota, vice-président de l’Association japonaise des sociétés de santé, a lancé cet avertissement :

Des hôpitaux locaux pourraient fermer du jour au lendemain, laissant les patients sans solution.

Pourquoi les hôpitaux ne peuvent-ils pas augmenter leurs tarifs ?

Contrairement aux entreprises d’autres secteurs, les hôpitaux japonais ne peuvent pas augmenter leurs tarifs de leur propre chef pour couvrir la hausse des coûts. La grille tarifaire de l’État vise à maintenir des soins abordables et à éviter une envolée des dépenses, mais elle laisse aussi aux hôpitaux peu de marge de manœuvre face aux pressions économiques.

Les coûts des fournitures et des services publics ont fortement augmenté, mais la révision tarifaire de 2024 n’a relevé la principale composante des tarifs médicaux que de moins de 1 %. Dans le même temps, l’objectif fixé par l’État pour les augmentations de salaire des professionnels de santé (2,5 %) reste inférieur à celui du secteur privé (3,56 %), ce qui complique le recrutement et la fidélisation du personnel hospitalier.

Certains hôpitaux sont parvenus à rester bénéficiaires grâce à des stratégies de gestion énergiques, comme l’accueil d’un plus grand nombre de patients en urgence, le regroupement des achats de fournitures ou la spécialisation dans des services très demandés. Toutefois, ces solutions ne sont pas à la portée de tous les établissements, en particulier des petits hôpitaux ou de ceux situés en zone rurale.

Fin des aides liées au Covid-19 et effets persistants de la pandémie

Au début de la pandémie de Covid-19, les hôpitaux ont bénéficié d’un important soutien public, notamment d’aides pour la prise en charge des patients infectés et pour compenser la perte de recettes due à la réduction des interventions programmées. Ces aides ont toutefois pris fin au cours de l’exercice 2024, supprimant un soutien financier essentiel au moment même où les coûts continuaient d’augmenter.

Selon des études, les hôpitaux ayant accueilli des patients atteints du Covid-19 ont subi des pertes financières importantes : leurs bénéfices mensuels par lit ont diminué de jusqu’à 600 000 yens, soit 15 fois le bénéfice mensuel moyen de 2019. Même après le recul de la pandémie, certains patients ont continué à hésiter à se rendre à l’hôpital, ce qui a encore réduit les recettes.

Contexte économique et politique plus large

La conjoncture économique japonaise ajoute une difficulté supplémentaire. Le pays a enregistré une croissance économique modeste et des hausses de salaires, mais l’inflation — en particulier celle des produits alimentaires et de l’énergie — a dépassé la progression des salaires, comprimant le budget des ménages et limitant la capacité des hôpitaux à répercuter la hausse des coûts sur les patients.

L’État prévoit également de réviser en 2025 le dispositif de prise en charge des dépenses médicales élevées, en relevant les plafonds restant à la charge de nombreux patients. Cette mesure, destinée à contenir les dépenses publiques, suscite l’inquiétude des associations de patients, qui craignent que les soins essentiels deviennent inabordables pour les personnes atteintes de maladies chroniques ou graves.

D’un point de vue macroéconomique, l’État doit trouver un équilibre entre la soutenabilité des finances publiques et la nécessité de préserver l’accès à des soins de qualité. Les déficits de l’assurance maladie publique se creusent et le financement des soins aux personnes âgées repose de plus en plus sur les jeunes générations et les actifs qui cotisent.

Améliorer l’efficacité et réformer le système

Face à une trajectoire jugée intenable, des experts et des responsables politiques appellent à des réformes immédiates et de long terme. Parmi les principales propositions et mesures en cours figurent :

• Prêts d’urgence : le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales a commencé, en avril 2024, à proposer aux hôpitaux des prêts sans intérêts ni garanties pouvant atteindre 720 millions de yens, à titre de mesure provisoire.
• Réforme de la grille tarifaire : les organisations médicales demandent à l’État de rendre la grille tarifaire plus réactive à l’inflation et à la hausse des coûts de main-d’œuvre. La prochaine grande révision est prévue pour l’exercice 2026.
• Amélioration de la gestion : les hôpitaux sont encouragés à adopter des pratiques de gestion plus efficaces, comme les achats en gros, la spécialisation et la coopération avec d’autres établissements pour mutualiser les ressources.
• Réforme des hôpitaux de soins aigus : le système de paiement par groupes homogènes de patients (DPC/PDPS) a été introduit pour encourager les sorties précoces et réduire les coûts d’hospitalisation. S’il a amélioré certains aspects de la qualité des soins et de la concurrence, il n’a pas pleinement atteint ses objectifs de réduction des coûts, notamment en raison du vieillissement de la population.

Kenji Shimazaki, professeur de politique de santé à l’Université internationale du bien-être et de la santé, a souligné la nécessité d’une réforme systémique :

L’État devrait envisager non seulement des aides d’urgence, mais aussi un système de fixation des tarifs médicaux capable de s’adapter à l’inflation et à d’autres situations.

Tous les acteurs ne s’accordent toutefois pas sur la meilleure voie à suivre. Certains mettent en garde contre une hausse généralisée des tarifs, estimant que certains hôpitaux restent bénéficiaires grâce à une gestion efficace et qu’il faudrait s’attaquer aux inefficacités plutôt que d’augmenter simplement les financements.

Le coût humain : des patients et des communautés en danger

Pour les patients et les communautés, la crise financière des hôpitaux se traduit par des trajets plus longs pour accéder aux soins, une réduction de l’accès aux traitements spécialisés et de possibles retards dans la réalisation d’interventions nécessaires. Les zones rurales sont particulièrement vulnérables : la fermeture d’un hôpital ou d’un service peut priver des régions entières de services d’urgence ou de soins spécialisés à proximité.

Les associations de patients s’inquiètent également des hausses prévues des dépenses à leur charge. Elles avertissent que l’augmentation des coûts pourrait contraindre certaines personnes à renoncer à des traitements essentiels, notamment contre des maladies chroniques ou potentiellement mortelles comme le cancer.

Mizutobe Yuko, atteinte d’un cancer du poumon à Tokyo, a fait part de ses craintes face aux changements de politique à venir :

Même une hausse modérée de 30 000 yens par mois pourrait contraindre les patients à interrompre un traitement essentiel en raison de difficultés financières.

Ces témoignages soulignent l’équilibre délicat que les responsables politiques doivent trouver entre la rigueur budgétaire et la garantie d’un accès de tous les citoyens à des soins abordables et de qualité.

Perspectives : le système hospitalier japonais peut-il être sauvé ?

Le système hospitalier japonais se trouve à un tournant. La crise actuelle est le fruit de problèmes structurels anciens — le vieillissement de la population, la rigidité des tarifs et les inefficacités dans la prestation des soins —, désormais aggravés par l’inflation et les conséquences de la pandémie de Covid-19.

Si les mesures d’urgence et les améliorations de gestion peuvent apporter un répit temporaire, les experts s’accordent sur la nécessité de réformes plus profondes. Celles-ci pourraient notamment consister à :

• rendre la grille tarifaire plus souple et plus réactive à la conjoncture économique
• renforcer les soins primaires afin de réduire les consultations hospitalières inutiles
• encourager les regroupements et la spécialisation des hôpitaux pour améliorer leur efficacité
• concilier la maîtrise des coûts avec la nécessité d’investir dans de nouvelles technologies et de nouveaux équipements
• veiller à ce que les réformes ne pénalisent pas de manière disproportionnée les patients vulnérables ou les communautés rurales

Les prochaines années seront déterminantes pour savoir si le Japon peut adapter son système de santé aux besoins d’une société très vieillissante tout en maintenant le niveau élevé de soins pour lequel il est réputé.

En résumé

• Plus de 60 % des hôpitaux japonais sont déficitaires en raison de la hausse des coûts et de la stagnation des tarifs fixés par l’État.
• Les hôpitaux ne peuvent pas augmenter leurs tarifs de leur propre chef et peinent à couvrir la hausse des coûts de main-d’œuvre, des fournitures et des services publics.
• Le vieillissement de la population et la fin des aides liées au Covid-19 ont accentué les pressions financières.
• La réduction des services, la fermeture de services et le report du renouvellement des équipements affectent les soins aux patients, en particulier dans les zones rurales.
• Les prêts d’urgence et les réformes de gestion apportent un répit à court terme, mais une refonte de la grille tarifaire et de l’organisation des soins est nécessaire pour garantir la viabilité à long terme.
• Les changements de politique prévus pourraient augmenter les dépenses à la charge des patients, suscitant des inquiétudes quant à leur accès aux soins essentiels.
• L’avenir du système hospitalier japonais dépendra de sa capacité à concilier responsabilité budgétaire et accès de tous les citoyens à des soins de qualité.