En Chine, les lacunes dans la prise en charge du cancer gastrique vont du diagnostic tardif à la nutrition et aux tests ciblés

Une enquête auprès des patients révèle des lacunes à chaque étape des soins

Près de sept patients sur dix ayant répondu à une enquête chinoise sur le cancer gastrique n’ont découvert leur maladie qu’après avoir consulté pour des symptômes, et 55,2 % en étaient au stade III ou IV au moment du diagnostic. Le Livre blanc chinois sur la qualité de vie des patients atteints d’un cancer gastrique, présenté comme ayant été publié le 18 septembre 2026 lors du congrès annuel de la Société chinoise d’oncologie clinique à Jinan, décrit des problèmes qui vont bien au-delà du dépistage précoce.

À partir de données concernant environ 1 000 patients, le livre blanc a constaté que 82,4 % souffraient au moins de malnutrition légère et que 87,4 % connaissaient une restriction de leurs activités sociales après être tombés malades. L’intérêt pour les traitements récents était relativement élevé, mais les examens nécessaires pour orienter certaines décisions thérapeutiques étaient beaucoup moins fréquents que la connaissance de ces tests.

Shen Lin, directrice de l’oncologie médicale digestive à l’hôpital du cancer de l’université de Pékin et experte principale ayant conseillé la rédaction du livre blanc, estime que l’amélioration des résultats passe par trois évolutions liées : détecter le cancer avant que les symptômes ne conduisent à une consultation à l’hôpital, systématiser les tests moléculaires recommandés et apporter un soutien nutritionnel et psychologique tout au long du traitement.

Le livre blanc a été lancé par la fondation d’intérêt public Beijing Bethune, sous la supervision du comité d’experts sur le cancer gastrique de la CSCO et du groupe chinois d’oncologie gastro-intestinale, et réalisé par la plateforme de patients Mijian. Astellas China lui a apporté un soutien philanthropique. Ses résultats décrivent les patients interrogés, mais ne permettent pas d’établir une prévalence nationale : les informations nécessaires pour juger de la représentativité, notamment les méthodes de recrutement et la répartition entre hôpitaux et stades de la maladie, ne sont pas précisées dans les comptes rendus de sa publication.

Cette distinction est importante lorsqu’on compare ces chiffres aux estimations nationales. L’enquête met néanmoins en évidence plusieurs points précis où les patients peuvent ne pas bénéficier d’un diagnostic rapide, d’un traitement adapté ou d’un accompagnement.

Pourquoi attendre les symptômes fait manquer les stades précoces

L’enquête a révélé que 69,0 % des patients avaient été diagnostiqués après avoir consulté pour des symptômes. Parmi eux, 39,8 % avaient tardé à demander des soins médicaux. Ce deuxième pourcentage concerne précisément les patients qui ont consulté en raison de symptômes, et non l’ensemble des participants à l’enquête.

Shen explique que les cancers précoces du système digestif, et notamment le cancer gastrique à un stade précoce, ne provoquent souvent aucun symptôme. Lorsque des douleurs ou une gêne finissent par conduire à des examens, la meilleure occasion de détecter la maladie précocement peut déjà être passée. Les premiers symptômes peuvent aussi ressembler à des troubles digestifs courants et être facilement négligés.

Les recommandations nationales de pratique clinique sur le cancer gastrique précoce indiquent elles aussi que la plupart des cancers précoces et des lésions précancéreuses ne provoquent pas de symptômes spécifiques. Elles font état d’un taux de diagnostic et de traitement précoces inférieur à 10 % en Chine et citent un taux de survie à cinq ans de 31,3 %.

D’autres chiffres diffèrent. Une revue publiée le 30 avril 2021 indiquait que plus de 80 % des patients chinois atteints d’un cancer gastrique étaient diagnostiqués à un stade avancé, avec un taux de survie à cinq ans de 35,1 %. Ces chiffres ne doivent pas être directement comparés à la proportion de 55,2 % de l’enquête qui concerne les stades III et IV. Ils portent sur des populations et des périodes différentes, et les définitions du stade avancé peuvent également varier. L’enquête, à elle seule, ne permet pas d’établir que les diagnostics tardifs ont diminué à l’échelle nationale.

L’endoscopie ciblée, une piste concrète

Les programmes de dépistage chinois se sont concentrés sur certaines zones et les personnes présentant un risque plus élevé, plutôt que de proposer une endoscopie à l’ensemble de la population. L’endoscopie consiste à examiner l’estomac à l’aide d’un instrument souple ; les tissus suspects peuvent être prélevés puis analysés par un anatomopathologiste. Cette méthode reste la référence pour diagnostiquer le cancer gastrique.

La revue de 2021 sur le dépistage, publiée dans le Chinese Journal of Cancer Research, explique les difficultés que poserait une endoscopie à l’échelle nationale : les examens nécessitent du matériel, des endoscopistes et des anatomopathologistes qualifiés. Leur coût, l’inconfort qu’ils provoquent et les craintes liées à une intervention invasive peuvent également dissuader les patients de se faire examiner.

La revue recense plus de 2,16 millions d’endoscopies digestives hautes réalisées dans 194 centres de programme à la fin de 2018. Le taux de détection des cancers était de 2,05 %, et 70 % des cancers détectés étaient à un stade précoce. Une revue universitaire ultérieure indique que plus de 2,6 millions de résidents ruraux éligibles avaient été examinés en 2021, et que plus de 70 % des cancers digestifs hauts avaient été détectés à un stade précoce. Ces résultats portent à la fois sur les cancers de l’estomac et de l’œsophage, et pas uniquement sur le cancer gastrique.

Les programmes nationaux se sont développés en plusieurs étapes :

• 2008 : lancement d’un dépistage du cancer gastrique financé par l’État à Linqu, dans le Shandong, et à Zhuanghe, dans le Liaoning.
• 2010 : Wuwei, dans le Gansu, rejoint le programme en tant que site de dépistage.
• 2012 : fusion des programmes de dépistage des cancers gastrique et œsophagien dans le cadre du programme de détection précoce des cancers digestifs hauts ; lancement également du programme de dépistage des cancers dans les villes chinoises.
• 2021 : le dépistage opportuniste des cancers digestifs hauts, organisé à l’occasion de consultations médicales ou à la demande de particuliers, concerne 2,61 millions de personnes et permet de détecter 56 677 cas.

Le taux de détection du dépistage opportuniste était de 2,17 %. Il permet d’atteindre des personnes en dehors des programmes organisés, mais dépend toujours de la capacité des médecins à repérer les risques et de la participation des patients à l’examen.

Ce que montrent les études sur le dépistage, et ce qu’elles ne peuvent pas prouver

La revue sur le dépistage précoce, intitulée « Détection précoce du cancer gastrique en Chine : progrès et perspectives », décrit une étude prospective menée auprès de 375 800 personnes à Linqu entre 2012 et 2018. Le dépistage endoscopique était associé à une baisse de l’incidence des cancers gastriques invasifs et de la mortalité.

Le risque relatif était de 0,69 pour l’incidence et de 0,33 pour la mortalité. Par rapport au groupe non dépisté, ces chiffres correspondent à une incidence inférieure d’environ 31 % et à une mortalité inférieure d’environ 67 %. Il s’agit de comparaisons relatives, et non d’une réduction de 31 ou 67 points de pourcentage du risque individuel de développer un cancer ou d’en mourir.

Parmi les personnes atteintes d’un cancer gastrique, le taux de survie à cinq ans était de 31,9 % dans le groupe non dépisté, de 73,4 % chez celles ayant été dépistées une fois et de 90,2 % chez celles ayant été dépistées à plusieurs reprises. Ces résultats concernent une population donnée et ne constituent pas une prévision nationale de la survie. La survie mesurée à partir du diagnostic peut aussi sembler plus longue lorsque le dépistage permet de poser celui-ci plus tôt ; les résultats distincts sur la mortalité sont donc importants.

La revue décrit également un modèle économique selon lequel le ciblage des personnes à risque élevé pourrait réduire de 44 % à 49 % le coût par année de vie ajustée sur la qualité gagnée, par rapport à un dépistage général à l’échelle nationale. Une année de vie ajustée sur la qualité combine durée de vie et état de santé. Il s’agit d’une estimation issue d’un modèle, et non d’une réduction mesurée des dépenses hospitalières, mais elle plaide pour réserver les capacités d’endoscopie limitées aux personnes les plus susceptibles d’en bénéficier.

Qui devrait être concerné par le dépistage ?

Les recommandations nationales sur le cancer gastrique précoce préconisent le dépistage chez les personnes de plus de 40 ans infectées par Helicobacter pylori et présentant d’autres facteurs de risque de cancer gastrique. Parmi les facteurs cités figurent le sexe masculin, le tabagisme, l’anémie pernicieuse, un parent proche atteint d’un cancer gastrique, la gastrite atrophique sévère, la métaplasie intestinale et l’adénome gastrique. La gastrite atrophique se caractérise par la perte des glandes normales de l’estomac ; la métaplasie intestinale correspond à une transformation des cellules de la muqueuse gastrique, qui prennent un aspect proche de celles de l’intestin.

Les recommandations préconisent d’associer le dépistage de H. pylori au dosage du pepsinogène I et au rapport pepsinogène I/II. Les pepsinogènes sont des précurseurs d’une enzyme digestive, et leur concentration dans le sang peut renseigner sur les modifications de la muqueuse gastrique. Elles suggèrent également de recourir au modèle prédictif mis au point par Li et ses collègues pour orienter le dépistage endoscopique selon le niveau de risque, tout en qualifiant de très faible le niveau de certitude des données à l’appui de cette recommandation.

Les seuils d’âge varient selon les programmes et les documents. Historiquement, les programmes chinois ciblaient généralement les personnes de 40 à 69 ans ; la revue publiée ultérieurement décrit des recommandations du Centre national du cancer couvrant les 45-75 ans. Les recommandations japonaises de 2018 préconisent un dépistage à partir de 50 ans, généralement tous les deux à trois ans. En Corée, les recommandations prévoient un dépistage tous les deux ans chez les adultes asymptomatiques de 40 à 74 ans. L’âge de début en Corée est donc inférieur à celui suggéré par la comparaison simplifiée qui regroupe le Japon et la Corée parmi les pays proposant un dépistage aux personnes de plus de 50 ans.

Pour les personnes qui refusent la gastroscopie classique, ne la tolèrent pas ou présentent un risque accru de complications, les recommandations chinoises préconisent d’envisager une gastroscopie par capsule à commande magnétique après avoir écarté les contre-indications. La capsule ne permet ni de prélever des tissus ni d’effectuer un traitement, et la revue de 2021 souligne son coût plus élevé. Il s’agit d’une solution de remplacement pour certains patients, et non d’un substitut complet à l’examen classique.

Les analyses sanguines sont prometteuses, mais doivent encore être validées

Une équipe de l’université médicale de Guangzhou a annoncé avoir mis au point un système de dépistage du cancer gastrique, baptisé Zhiqi Weilai, qui évalue le risque à partir d’un échantillon de sang. L’équipe, composée de 15 personnes, est dirigée par Wan Daqing, présenté comme étudiant en deuxième année de médecine clinique, avec l’encadrement de médecins, dont Liang Min, médecin-chef adjoint en oncologie au cinquième hôpital affilié à l’université.

Le système associe des tests par nanoprobe PNA-SERS visant à détecter des signaux de méthylation sur plusieurs gènes, une vérification indépendante par RCA-HRM, des indicateurs liés à la mort cellulaire induite par le cuivre et un modèle d’intelligence artificielle. La méthylation est une modification chimique de l’ADN qui peut évoluer en cas de cancer ; le système proposé vise à combiner plusieurs signaux pour repérer les personnes qui doivent passer une endoscopie.

L’équipe indique que le système a été validé dans plusieurs centres et qu’il a permis de repérer plusieurs cas de cancer gastrique précoce asymptomatique lors d’essais dans un hôpital de Loudi, dans le Hunan. Les cas ont ensuite été confirmés par gastroscopie. Toutefois, le compte rendu ne fournit ni taille exacte de l’échantillon, ni sensibilité, ni spécificité, ni prix, ni résultats de performance pouvant faire l’objet d’une évaluation indépendante. Les descriptions disponibles ne permettent pas à elles seules d’évaluer les affirmations selon lesquelles le système serait supérieur aux tests commercialisés.

L’équipe a créé une entreprise pour développer cette technologie et prévoit de demander son enregistrement en tant que dispositif médical de classe III. Il s’agit d’un projet de demande réglementaire, et non d’une preuve d’autorisation. Aucune échéance de dépôt n’est précisée.

Les revues universitaires expliquent pourquoi la prudence est de mise. Une analyse regroupant 42 études a établi une sensibilité de 77 % et une spécificité de 73 % des tests de pepsinogène pour repérer l’atrophie gastrique selon des seuils définis, et non pour diagnostiquer le cancer gastrique lui-même. Les nouveaux marqueurs sanguins doivent également faire l’objet d’une validation prospective, d’une évaluation de leur coût et d’essais auprès des populations auxquelles ils seraient destinés. Un test de risque doit orienter de façon fiable les patients vers un examen de confirmation, sans les rassurer à tort.

La prévention des lésions liées à l’infection complète le dépistage

H. pylori est une bactérie qui peut persister dans l’estomac, provoquer une inflammation chronique et augmenter le risque de cancer gastrique. Le gastro-entérologue Barry Marshall, qui a partagé le prix Nobel de physiologie ou médecine 2005 avec Robin Warren pour la découverte de cette bactérie et de son rôle dans la gastrite et l’ulcère gastroduodénal, appelle à élargir le dépistage, à traiter les infections de manière adaptée et à vérifier leur éradication.

Marshall explique pourquoi son importance dépasse la question des ulcères :

« H. pylori est bien plus qu’une bactérie responsable d’ulcères. Si l’infection persiste pendant de nombreuses années, elle peut provoquer une inflammation chronique de l’estomac et accroître le risque de cancer gastrique », a déclaré le Dr Marshall.

La revue de 2021 sur le dépistage cite des données d’intervention, notamment l’essai d’intervention du Shandong, qui étayent une diminution de l’incidence du cancer gastrique et de la mortalité après éradication. Le traitement de l’infection et le dépistage ont des objectifs différents : l’éradication s’attaque à une cause des lésions de l’estomac, tandis que le dépistage vise à repérer des modifications précancéreuses ou un cancer déjà présent. Une éradication réussie ne signifie pas que le risque de cancer a disparu.

Les nouveaux traitements supposent de réaliser les bons tests

Le livre blanc a constaté que 64,7 % des patients étaient tout à fait ou plutôt disposés à recevoir de nouveaux traitements ciblés contre le cancer gastrique. Pourtant, 63,5 % connaissaient le test CLDN18.2, contre seulement 36,9 % qui l’avaient effectivement passé, soit un écart de 26,6 points de pourcentage. Ces chiffres agrégés ne permettent pas de savoir précisément combien de patients connaissaient ce marqueur sans avoir été testés.

CLDN18.2 est une protéine dont l’expression dans les tissus tumoraux peut aider à déterminer si certains traitements ciblés sont adaptés. Parmi les autres marqueurs utilisés dans la prise en charge du cancer gastrique figurent HER2, PD-L1 et MSI/MMR, qui renseignent sur différentes caractéristiques tumorales utiles au choix du traitement. Les marqueurs de dépistage utilisés pour évaluer le risque de cancer et les marqueurs tumoraux recherchés après le diagnostic répondent à des questions cliniques différentes.

Les comptes rendus de la publication du livre blanc indiquent que les recommandations 2025 de la CSCO sur le cancer gastrique ont fait passer le test d’expression de CLDN18.2 au grade I. Un consensus d’experts chinois sur les tests cliniques correspondants a également été publié en 2025 ; il porte sur les procédures de laboratoire, l’interprétation des résultats et leur compte rendu.

Shen désigne les connaissances inégales des médecins comme un obstacle majeur. L’analyse menée par son équipe auprès de plus de 220 000 patients atteints d’un cancer gastrique dans 53 hôpitaux répartis dans 27 régions provinciales a révélé une couverture insuffisante des tests moléculaires standardisés et moins de 2 % de patients bénéficiant d’un traitement néoadjuvant, c’est-à-dire administré avant la chirurgie. En l’absence d’informations sur le nombre de patients éligibles, ce pourcentage ne permet pas d’établir l’ampleur d’un éventuel déficit.

Bi Feng, directeur de l’oncologie abdominale à l’hôpital West China de l’université du Sichuan, relève d’autres obstacles : une mauvaise compréhension de l’intérêt clinique des tests, les finances des familles, le soutien des proches, la couverture par l’assurance et l’aide philanthropique. Ces témoignages suggèrent que l’amélioration de l’accès aux tests exige à la fois de former les médecins et d’apporter une aide concrète aux patients, et ne peut reposer sur de simples campagnes d’information.

Le soutien nutritionnel et psychologique fait partie du traitement

Dans l’enquête, 82,4 % des patients souffraient au moins de malnutrition légère, dont 57,5 % de malnutrition modérée ou sévère. Le cancer gastrique peut perturber directement l’alimentation et la digestion, tandis que le traitement et les changements du quotidien peuvent aggraver ces difficultés. Shen évoque aussi l’anxiété des proches, ce qui fait du soutien aux familles un besoin à part entière.

Un essai randomisé de phase III mené par son équipe et publié dans le Journal of Clinical Oncology en 2021 apporte des données qui vont au-delà de l’enquête. Il a inclus 328 patients atteints d’un cancer œso-gastrique métastatique jamais traité auparavant et a comparé une prise en charge nutritionnelle et psychologique précoce et pluridisciplinaire, associée au traitement anticancéreux standard, au seul traitement standard.

La survie globale médiane était de 14,8 mois avec un accompagnement précoce, contre 11,9 mois avec le traitement standard seul, soit un écart de 2,9 mois. Ce résultat vaut pour la population de l’essai, qui incluait des cancers œso-gastriques et pas seulement des cancers gastriques. Il ne signifie pas que chaque patient bénéficiant d’un accompagnement vivra 2,9 mois de plus, mais montre que les soins de soutien peuvent influer sur autre chose que le confort.

Les besoins d’information évoluent également avec la maladie. Au moment du diagnostic, les patients interrogés souhaitaient des explications sur les causes, le stade, les résultats anatomopathologiques et l’accès aux traitements. Pendant le traitement, leurs priorités se déplaçaient vers la prise en charge personnalisée, les récidives ou la propagation du cancer, les effets indésirables et la nutrition. Comme 77,9 % obtenaient des informations sur la maladie lors d’échanges en personne avec des médecins, les consultations restent essentielles pour répondre à ces besoins.

L’équipe de Shen étudie un modèle spécialisé d’intelligence artificielle en oncologie digestive pour aider les médecins à prendre des décisions. Rien ne permet d’établir qu’il améliore les résultats pour les patients. De même, les recommandations sur le cancer gastrique précoce indiquaient qu’une mise à jour de leurs 40 recommandations était prévue en 2025, mais cette annonce ne confirme pas à elle seule qu’une nouvelle version a été publiée. Les priorités immédiates sont plus clairement établies : mieux évaluer les risques en amont, mener les tests jusqu’au bout et assurer un suivi continu qui prenne en compte la personne autant que la tumeur.

À retenir

• L’enquête auprès des patients a révélé que 69,0 % avaient été diagnostiqués après avoir consulté pour des symptômes et que 55,2 % étaient au stade III ou IV.
• Les programmes chinois ciblent certaines populations ; les bons résultats de détection précoce obtenus dans ces programmes ne représentent pas des moyennes nationales.
• La connaissance de CLDN18.2 dépassait le recours effectif au test de 26,6 points de pourcentage ; les connaissances médicales, le coût et le soutien familial influent sur l’accès.
• Le système de dépistage sanguin mis au point à Guangzhou, selon les informations disponibles, ne dispose pas encore de résultats chiffrés publiés permettant d’évaluer ses affirmations.
• La malnutrition touchait 82,4 % des patients interrogés ; un essai randomisé a constaté une survie médiane plus longue avec un accompagnement nutritionnel et psychologique précoce.
• L’éradication de H. pylori, le dépistage fondé sur le risque, les tests tumoraux adaptés et le soutien continu répondent à différents aspects de la prise en charge du cancer gastrique.