Le Népal confronté à une pénurie de contraceptifs injectables dans les établissements de santé

La ruée nationale pour trouver des contraceptifs de base

Dans tout le Népal, les dispensaires et les hôpitaux publics signalent que les principaux moyens de planification familiale manquent à l’appel. Le contraceptif injectable Depo Provera et les dispositifs intra-utérins sont les plus difficiles à trouver. Dans la province de Bagmati, le Centre de gestion de la logistique sanitaire ne dispose que de 200 doses de Depo Provera et de 350 dispositifs intra-utérins en réserve pour les urgences. Les livraisons régulières aux postes de santé sont interrompues depuis des mois. La province de Karnali et d’autres provinces connaissent les mêmes difficultés. Le personnel des établissements renvoie les patientes ou leur demande de choisir une autre méthode, qui ne correspond pas forcément à leurs besoins.

Les responsables attribuent la pénurie aux longs retards des achats publics, qui remontent à environ deux ans, à la hausse du dollar, qui renchérit les importations en roupies népalaises, aux budgets publics serrés et à la suspension du soutien de l’USAID aux prestataires privés, qui a poussé davantage de patientes vers les établissements publics. Les implants et d’autres méthodes ont également été difficiles à trouver à différents moments cette année. Le ministère de la Santé et de la Population indique que les achats ont repris et qu’une livraison financée par le Fonds des Nations unies pour la population (UNFPA) est arrivée pour être distribuée. Les stocks mettront toutefois du temps à parvenir aux districts.

Les causes de la pénurie

Les contraceptifs achetés pour les établissements publics sont en grande majorité importés. Lorsque la roupie népalaise se déprécie face au dollar, un même volume coûte davantage en monnaie locale. Les appels d’offres lancés en 2024 ont échoué, les offres dépassant les plafonds budgétaires disponibles. En outre, plusieurs programmes de santé ont appris lors de réunions de planification que leurs plafonds budgétaires pour l’année suivante seraient revus à la baisse. Les organismes concernés ont averti que des services essentiels seraient supprimés si ces plafonds étaient maintenus. Cette contrainte pèse sur les produits de planification familiale, mais aussi sur les services liés au VIH, la nutrition et les soins maternels et néonatals.

La suspension du financement de l’USAID au début de 2025 a provoqué un second choc. Certaines organisations privées proposaient gratuitement ou à prix réduit des services de planification familiale, de conseil et de proximité grâce à ce soutien. À l’arrêt de ces activités, davantage de patientes se sont tournées vers des postes de santé publics déjà en rupture de stock. Les réserves des entrepôts centraux et provinciaux se sont épuisées. Le système national continuait de promettre des contraceptifs gratuits, mais faute d’achats effectués à temps et de financement suffisant, cette promesse n’a pas pu être tenue.

Le coût humain d’une interruption de la planification familiale

Les difficultés d’accès ne sont pas qu’un désagrément. Le Népal est depuis longtemps confronté à des besoins non satisfaits en matière de planification familiale. L’Enquête démographique et de santé (2022) indique que 21 % des femmes mariées souhaitent éviter ou retarder une grossesse, mais n’utilisent aucune méthode contraceptive. Selon les estimations de l’UNFPA, environ la moitié des grossesses au Népal ne sont pas désirées et près des deux tiers d’entre elles se terminent par un avortement. Environ 100 000 femmes avortent chaque année dans des établissements agréés. Le chiffre réel est probablement plus élevé, car certains avortements ne sont pas enregistrés.

L’avortement est légal au Népal dans un cadre défini, qui a été progressivement élargi depuis 2002 pour améliorer la sécurité des interventions. Malgré cela, le manque de contraceptifs peut conduire davantage de femmes à subir des interventions qu’elles n’avaient pas prévues, parfois dans des conditions dangereuses. Dans les districts ruraux de l’extrême-ouest, le recours aux méthodes modernes est faible et les femmes consultent régulièrement tard au cours de leur grossesse. La stigmatisation joue également un rôle chez les jeunes non mariées et les femmes dont le mari travaille à l’étranger, ce qui rend un accès simple à un dispensaire local d’autant plus essentiel.

Lorsque la prévention échoue, de nombreuses femmes ont recours aux médicaments abortifs. Une étude récente menée dans l’est du Népal a révélé que des clients mystères pouvaient obtenir de la mifépristone et du misoprostol sans ordonnance dans environ deux pharmacies de quartier sur cinq, généralement à un prix supérieur à celui indiqué par le personnel. Certains pharmaciens posaient des questions utiles sur le délai et les effets secondaires, mais la formation était inégale. En période de pénurie de contraceptifs, le recours à ces circuits tend à augmenter, ce qui renforce l’importance d’informations fiables et d’une orientation adaptée.

Pourquoi les femmes demandent du Depo Provera et des DIU

Depo Provera est un contraceptif injectable à base de progestatif, administré tous les trois mois. Il bloque souvent l’ovulation et épaissit la glaire cervicale, ce qui empêche les spermatozoïdes de passer. De nombreuses femmes le préfèrent parce qu’il est discret, ne nécessite aucune prise quotidienne et fonctionne bien lorsqu’il est possible de se rendre au dispensaire une fois par trimestre. C’est l’une des raisons pour lesquelles les ruptures de stock ont de lourdes conséquences. L’oubli d’une injection de rappel peut rapidement exposer à un risque de grossesse. Les femmes dont le partenaire travaille loin du domicile apprécient aussi les contraceptifs injectables, car ils leur permettent de planifier sans en discuter si elles redoutent les pressions sociales.

Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont des méthodes réversibles de longue durée. Un DIU au cuivre peut prévenir une grossesse pendant dix ans au maximum. Un DIU hormonal peut offrir plusieurs années de protection. Une fois posé par un professionnel formé, il nécessite peu de suivi. Pour les femmes qui souhaitent espacer les naissances ou ne plus en avoir, les DIU sont fiables et peu coûteux à long terme. Les pénuries empêchent les professionnels d’en proposer aux nouvelles patientes. Elles compliquent aussi les consultations post-partum dans les hôpitaux, où de nombreuses femmes souhaitent adopter une méthode avant leur sortie.

Les soins publics et privés après la suspension de l’aide

La suspension, au début de l’année, de l’aide des États-Unis à de nombreux partenaires a eu des répercussions concrètes au Népal. Plusieurs organisations privées ont interrompu leurs consultations gratuites et leurs activités en clinique. Les besoins en contraception de leurs patientes n’ont pas disparu. Nombre d’entre elles se sont rendues dans des postes de santé publics, où la demande a augmenté. Ce transfert a aggravé un déficit d’approvisionnement déjà existant.

Les responsables de la santé doivent également composer avec des budgets plus serrés. Un centre relevant du ministère de la Santé et de la Population a signalé une réduction de 55 millions de roupies du plafond budgétaire prévu pour le prochain exercice fiscal et averti que des services essentiels, notamment les traitements et les dépistages, en pâtiraient. Le ministère des Finances aurait fixé pour la santé un plafond de dépenses inférieur de plusieurs milliards de roupies à celui de l’année précédente. Les formations des professionnels de santé, les campagnes nutritionnelles comme celle de la vitamine A et les programmes de sensibilisation du public ont été retardés ou remaniés. Les contraceptifs destinés à la planification familiale sont en concurrence avec de nombreuses autres dépenses urgentes.

La situation dans les districts

Dans la province de Karnali, le bureau de santé de Jajarkot a déclaré à des journalistes qu’il ne lui restait à un moment donné qu’environ 50 doses de Depo Provera, tandis que l’hôpital du district en comptait une douzaine environ. Le centre logistique provincial n’avait rien à envoyer et a demandé de l’aide aux autorités fédérales. Dans la province de Bagmati, l’entrepôt provincial a conservé une petite réserve de 200 doses injectables et de 350 dispositifs intra-utérins pour les urgences et a interrompu l’approvisionnement régulier. Ces chiffres reflètent une réalité simple : depuis des mois, les établissements rationnent leurs stocks ou improvisent.

L’éloignement rend les pénuries plus difficiles à supporter. Dans les districts montagneux, les femmes peuvent marcher des heures pour atteindre un dispensaire et découvrir que la méthode qu’elles utilisent n’est plus disponible. Certaines manquent la date prévue pour leur injection de rappel parce que les routes sont coupées par la pluie ou les glissements de terrain. Les professionnels de santé ont tenté d’emprunter des stocks auprès d’établissements voisins, mais ceux-ci connaissent souvent les mêmes difficultés. Plus la pénurie dure, plus une patiente risque de passer à une méthode qu’elle ne préfère pas ou de cesser complètement d’utiliser une contraception.

Les solutions provisoires, les nouvelles livraisons et leurs limites

Une livraison fournie par l’intermédiaire de l’UNFPA est arrivée au Népal et doit être distribuée aux provinces. Des préservatifs, des pilules et certains implants fournis par des partenaires ont contribué à atténuer les difficultés ces dernières semaines. Ces livraisons peuvent réduire la pression, mais elles ne compensent pas entièrement le manque de contraceptifs injectables et de DIU. Les responsables devront donner la priorité aux utilisatrices de Depo Provera qui doivent recevoir une injection de rappel et aux femmes souhaitant adopter une méthode immédiatement après l’accouchement. Des critères clairs peuvent aider les dispensaires à faire des choix équitables lorsque les stocks sont limités.

Les responsables indiquent que les nouveaux achats publics suivent leur cours. Le processus comprend la définition des spécifications, les appels d’offres, l’évaluation des offres et la livraison, autant d’étapes qui prennent du temps même dans les meilleures conditions. Dans l’intervalle, certaines provinces ont demandé aux établissements disposant d’un surplus de le partager avec ceux qui n’en ont plus. Des informations en temps réel dans le système de gestion logistique peuvent accélérer ces transferts et éviter que de petites quantités restent inutilisées dans un district tandis qu’un dispensaire voisin est à sec.

Les solutions de remplacement pour alléger la pression

Les possibilités de contraception injectable pourraient être élargies. Sayana Press, une formulation à faible dose administrée au moyen d’un petit dispositif, a été introduite dans certains districts. Elle peut être administrée par des professionnels de santé formés et, dans de nombreux pays, par les patientes elles-mêmes après une consultation. Au Népal, elle est actuellement administrée par des professionnels. Pour élargir son utilisation, il faudrait des formations, des stocks et des consignes claires, mais elle pourrait aider les femmes des régions isolées qui ont du mal à revenir tous les trois mois.

Les conseils sur les méthodes temporaires restent essentiels tant que les contraceptifs injectables et les DIU manquent. Une utilisation correcte et régulière de la pilule permet d’éviter de nombreuses grossesses lorsqu’un accompagnement est disponible. Les préservatifs protègent contre les infections et les grossesses. La contraception d’urgence peut être utilisée peu après un rapport sexuel non protégé ; il convient d’en parler sans stigmatiser les patientes. L’implication des hommes est importante. Le recours à la vasectomie est faible, alors qu’il s’agit d’une méthode sûre et efficace pour les couples qui ne souhaitent plus avoir d’enfants.

L’accès à l’avortement sécurisé fait partie du parcours de soins. L’étude menée dans l’est du Népal montre que les médicaments abortifs parviennent souvent aux patientes même sans ordonnance. Ce constat souligne la nécessité de mieux former les pharmaciens aux doses appropriées, aux signes de danger et à l’orientation des patientes. Il rappelle aussi l’importance de fournir au public des informations fiables sur les lieux où trouver des services légaux et sûrs.

Les pistes de réforme des achats publics

Le Népal peut réduire le risque de nouvelles ruptures de stock en prenant plusieurs mesures concrètes. Les organismes concernés peuvent conclure des contrats-cadres pluriannuels pour les principales méthodes, ce qui permet de passer des commandes périodiques sans lancer un nouvel appel d’offres à chaque fois. Les appels d’offres peuvent inclure des clauses de révision des prix liées aux fluctuations monétaires, afin que la dépréciation de la roupie n’empêche pas l’attribution des marchés. Les fournisseurs peuvent être diversifiés pour qu’un seul retard ne bloque pas l’approvisionnement d’une méthode entière.

Les stocks de réserve doivent être reconstitués. Un objectif national de plusieurs mois de stock pour chaque méthode, réparti entre les niveaux central et provincial, permettrait de faire face aux retards de transport et aux appels d’offres tardifs. Des tableaux de bord d’alerte précoce intégrés au système électronique de gestion logistique pourraient signaler la baisse des stocks dans les établissements et déclencher des transferts avant que les patientes ne soient touchées. Les provinces peuvent prépositionner des livraisons supplémentaires dans les districts montagneux avant la mousson, lorsque les routes sont coupées.

Les partenariats peuvent être utiles. Des achats conjoints avec des organismes des Nations unies peuvent accélérer les livraisons pendant que les appels d’offres nationaux suivent leur cours. Les contrôles de qualité et les vérifications réglementaires doivent rester stricts afin de protéger les patientes. À terme, investir dans le conditionnement ou l’assemblage local pourrait raccourcir les délais pour certains produits, même si les matières premières continueront de venir de l’étranger.

Ce que chacun peut faire dès maintenant

Les patientes qui doivent recevoir une nouvelle injection de Depo Provera devraient contacter l’établissement de santé le plus proche pour se renseigner sur les stocks disponibles, les autres établissements approvisionnés ou une méthode provisoire. Les professionnels de santé peuvent les conseiller sur le changement de méthode et sur le délai d’attente nécessaire si l’injection de rappel est retardée. Les femmes qui souhaitent un DIU peuvent se voir proposer un implant ou des pilules en attendant l’arrivée de nouvelles fournitures.

Les personnes souhaitant recourir à l’avortement devraient s’adresser à des services légaux, où des professionnels formés peuvent évaluer leur état de santé et leur proposer des conseils. Dans les faits, les pharmaciens apportent souvent leur aide, mais les patientes devraient demander des consignes claires et des informations sur les signes d’alerte. Une consultation de suivi ou un appel téléphonique quelques jours plus tard peut améliorer la sécurité.

Les responsables locaux, les groupes de jeunes et les hommes peuvent soutenir les femmes en luttant contre la stigmatisation et en les encourageant à consulter à temps pour la planification familiale. Des informations publiques indiquant les méthodes disponibles chaque semaine dans les dispensaires locaux peuvent éviter des déplacements inutiles. Cette transparence contribue également à renforcer la confiance, tandis que le système s’efforce de rétablir un approvisionnement régulier.

À retenir

• Les établissements de santé publics de tout le Népal connaissent depuis des mois des ruptures de stock de Depo Provera et de dispositifs intra-utérins ; certains entrepôts provinciaux ne disposent que de petites réserves d’urgence.
• Les causes comprennent deux années de retards dans les achats, la hausse du dollar qui a renchéri les importations, des budgets serrés et la suspension du soutien de l’USAID, qui a dirigé davantage de patientes vers les dispensaires publics.
• Des fournitures financées par l’UNFPA sont arrivées et sont en cours d’acheminement, mais la distribution et les nouveaux achats prendront du temps avant de stabiliser les stocks.
• Les besoins non satisfaits en matière de planification familiale concernent 21 % des femmes mariées ; environ la moitié des grossesses ne sont pas désirées et près des deux tiers de ces grossesses se terminent par un avortement.
• Environ 100 000 avortements sont pratiqués chaque année dans des établissements agréés au Népal ; d’autres cas ne sont probablement pas enregistrés.
• Dans les provinces de Karnali et de Bagmati, les entrepôts provinciaux ont signalé des stocks minimes ou inexistants, entraînant un rationnement, des transferts entre établissements et des rendez-vous manqués pour les injections de rappel.
• Les solutions temporaires comprennent les pilules, les préservatifs et les implants lorsqu’ils sont disponibles. Sayana Press pourrait contribuer à améliorer la situation si les formations et les approvisionnements étaient renforcés.
• À court terme, il faut donner la priorité aux utilisatrices de Depo Provera devant recevoir une nouvelle injection et aux patientes en post-partum, suivre les stocks en temps réel et transférer les fournitures entre établissements voisins.
• À plus long terme, les solutions comprennent des contrats pluriannuels, la diversification des fournisseurs, des stocks de réserve et des outils d’alerte précoce dans le système logistique.
• Les patientes devraient vérifier les stocks auprès des établissements voisins et recourir à des services légaux et sûrs pour l’avortement et les conseils, le temps que le système rétablisse l’approvisionnement.