Une étude établit un lien entre 76 facteurs environnementaux et liés au mode de vie et le risque de démence chez près de 500 000 adultes

Une vision plus large des risques de démence

Une étude menée auprès de 499 992 participants de la UK Biobank a établi un lien entre 76 facteurs environnementaux, liés au mode de vie et sociaux et la démence. Elle rassemble des associations concernant la pollution de l'air, le sommeil, l'emploi, le logement et l'activité physique. Au cours d'un suivi médian de 15,3 ans, 8 881 participants ont développé une démence, dont 4 000 la maladie d'Alzheimer.

Les chercheurs ont examiné 193 facteurs d'exposition, au lieu de se concentrer sur un petit nombre d'habitudes de santé bien connues. Parmi les 76 facteurs associés à la maladie d'Alzheimer et aux démences apparentées, 45 étaient liés à un risque accru et 31 à un risque réduit. Une analyse distincte a relevé 34 facteurs associés spécifiquement à la maladie d'Alzheimer.

L'équipe a également combiné les données d'exposition dans un score de risque exposomique. Les participants situés dans le quartile supérieur de ce score présentaient un risque relatif de démence près de trois fois supérieur à celui des participants du quartile inférieur. Ce résultat décrit une tendance associée à plusieurs facteurs, et non l'effet d'un aliment, d'une habitude ou d'un mode de vie particulier.

La principale réserve est que l'association n'établit pas de lien de cause à effet. L'étude ne démontre pas que manger du fromage prévient la démence, que louer un logement la provoque ou que modifier un seul facteur entraînerait la différence observée entre les groupes.

Ce que les chercheurs ont mesuré

Les travaux, menés par des scientifiques de la Harvard T.H. Chan School of Public Health, de la Harvard Medical School et d'institutions partenaires, ont été publiés dans Alzheimer's & Dementia le 29 septembre. La Harvard Medical School a présenté les résultats le 8 octobre.

Chenshuang Li, chercheuse postdoctorale à la Harvard Chan School, est première autrice de l'étude. Peng Gao, professeur adjoint en santé environnementale et exposomique, et Chirag Patel, de la Harvard Medical School, en sont les auteurs correspondants. Le communiqué de l'étude de la Harvard Chan School présente ces travaux comme une évaluation systématique approfondie des expositions environnementales et de la démence.

Les chercheurs ont mené une étude d'association à l'échelle de l'exposome à partir des données de santé, génétiques et de mode de vie de la UK Biobank recueillies au fil du temps. Le communiqué désigne Patel et Gao comme coauteurs principaux.

L'approche porte sur l'exposome, c'est-à-dire l'ensemble des influences environnementales auxquelles les personnes sont exposées tout au long de leur vie. Ici, le terme englobe les conditions sociales et comportementales, ainsi que les substances présentes dans l'air ou l'environnement physique. Les chercheurs ont réparti les facteurs d'exposition en cinq domaines :

• Les expositions chimiques, notamment les polluants atmosphériques et la prise de médicaments.
• Les expositions physiques, comme le bruit.
• Les facteurs liés au mode de vie, notamment l'alimentation, l'exercice et le sommeil.
• Les conditions sociales, notamment le niveau d'études et la situation économique.
• Les écosystèmes, notamment l'accès aux espaces verts.

Ces catégories décrivent les éléments étudiés. Elles ne signifient pas que chaque exemple qu'elles regroupent est associé à la démence.

Le poids de la situation économique

Le chômage était associé à un risque de démence supérieur de 72 % à celui observé chez les personnes en emploi, tandis que les difficultés financières étaient associées à un risque accru de 39 %. Un niveau d'études moins élevé et les conditions de logement, notamment le fait de louer plutôt que d'être propriétaire, étaient également liés à un risque accru.

À l'inverse, un revenu du foyer plus élevé et le fait de vivre avec un conjoint ou un partenaire étaient associés à un risque plus faible. Pour la vie en couple, la réduction du risque associé était de 22 %. Il s'agit de comparaisons relatives entre des groupes, et non d'une variation en points de pourcentage de la probabilité individuelle de développer une démence.

Le résultat concernant le logement appelle une prudence particulière. Le fait de louer peut être lié au revenu, à la qualité du logement et à d'autres conditions susceptibles d'avoir elles-mêmes une incidence sur la santé. L'analyse ne prouve pas que la propriété protège le cerveau ni que l'achat d'un logement réduirait le risque de démence.

La même difficulté vaut pour l'ensemble des résultats sociaux. Le niveau d'études, l'emploi, le revenu et la santé sont liés. Les étudier ensemble donne une vision plus large du risque, sans toutefois permettre d'isoler complètement la contribution de chacun.

Pollution et médicaments : des interprétations différentes

Une exposition plus importante au dioxyde d'azote était associée à un risque accru de démence. Ce polluant atmosphérique est produit par les gaz d'échappement et la combustion de combustibles. Ce résultat concerne donc aussi bien l'environnement dans lequel vivent les personnes que leur comportement individuel.

La prise d'un plus grand nombre de médicaments était également associée à un risque accru, mais les chercheurs ont mis en garde contre l'idée d'y voir un effet direct des traitements. Les personnes qui prennent plusieurs médicaments peuvent souffrir de plusieurs maladies chroniques. Le nombre de médicaments peut ainsi refléter des problèmes de santé sous-jacents et des besoins médicaux plus complexes.

Ces résultats montrent pourquoi des associations statistiques apparemment similaires peuvent appeler des explications différentes. La pollution est une exposition environnementale, tandis que la prise de médicaments peut être un marqueur de maladies préexistantes. L'étude ne justifie pas l'arrêt d'un traitement prescrit dans le but de réduire le risque de démence.

Des résultats contrastés pour le sommeil et l'activité physique

Le tabagisme actuel, une consommation d'alcool inappropriée, les assoupissements fréquents dans la journée ainsi qu'un sommeil anormalement court ou long étaient associés à un risque accru de démence. Les résultats concernant le sommeil portaient notamment sur des durées éloignées d'environ sept à huit heures par nuit.

Des activités physiques comme la marche de loisir, d'autres formes d'exercice, le jardinage et les travaux exigeants à la maison ou dans le jardin étaient associées à un risque plus faible. Ces exemples dépassent le cadre de l'entraînement formel et incluent des mouvements qui peuvent faire partie du quotidien.

Pour le sommeil et l'activité physique aussi, il peut être difficile de déterminer le sens de l'association. Des changements cognitifs précoces peuvent influer sur la durée du sommeil, les assoupissements diurnes et l'activité physique avant même qu'une démence soit diagnostiquée.

Cette possibilité porte le nom de causalité inverse : une maladie qui débute modifie le comportement mesuré, au lieu que ce comportement soit à l'origine de la maladie. Les chercheurs l'ont citée parmi les raisons justifiant des travaux supplémentaires avant de considérer ces associations comme des leviers de prévention.

Les résultats sur l'alimentation et les appareils ne sont pas des recommandations

Une consommation plus fréquente de fromage et de volaille était associée à un risque de démence plus faible, tandis que ne jamais manger d'œufs était associé à un risque accru. Une utilisation plus longue de l'ordinateur et plus fréquente du téléphone portable étaient également liées à un risque plus faible.

Ces résultats attirent l'attention, mais ne démontrent pas qu'ajouter du fromage à son alimentation ou passer plus de temps sur son téléphone protège contre la démence. Les choix alimentaires et l'utilisation des technologies peuvent être liés au niveau d'études, au revenu, à d'autres habitudes alimentaires et à l'état de santé préexistant.

Ce problème est appelé facteur de confusion. Un facteur distinct peut agir à la fois sur l'exposition mesurée et sur la probabilité de maladie, ce qui rend l'association difficile à interpréter. Par exemple, des différences de situation socioéconomique pourraient contribuer à expliquer le lien avec l'utilisation d'appareils, sans que les appareils eux-mêmes aient un effet protecteur.

L'étude fournit donc des pistes à approfondir, et non une liste de courses ou une recommandation concernant le temps passé devant les écrans. Son apport plus général consiste à étudier dans une même analyse ces comportements du quotidien, les conditions sociales et les expositions environnementales.

Ce que montre le score de risque combiné

Le score de risque exposomique combinait des informations sur le mode de vie, la situation économique et l'environnement pour distinguer les groupes selon leur niveau de risque de démence. Par rapport au quartile inférieur, le risque était 1,43 fois plus élevé dans le deuxième quartile, 1,83 fois plus élevé dans le troisième et 2,97 fois plus élevé dans le quartile supérieur.

Exprimées en augmentations relatives, ces différences correspondent à 43 %, 83 % et 197 %. Cette progression laisse penser que le profil d'exposition combiné apportait des informations utiles sur les écarts de risque au sein de la population étudiée.

Elle ne permet pas d'établir la probabilité absolue qu'une personne donnée développe une démence. Dans l'ensemble de la cohorte, les 8 881 diagnostics parmi 499 992 participants représentent environ 1,8 % des participants au cours du suivi. Cette proportion simple ne correspond pas au risque d'un groupe donné selon son score et ne doit pas être multipliée par les rapports de risque pour estimer les chances d'une personne.

Cette distinction est importante : une comparaison relative et une probabilité absolue répondent à des questions différentes. Un risque presque trois fois supérieur ne signifie pas que la démence était inévitable dans le groupe au score le plus élevé, ni qu'une exposition particulière explique l'écart.

La prédiction s'améliore, mais l'usage clinique n'est pas établi

L'ajout des expositions environnementales et liées au mode de vie a amélioré un modèle de prédiction fondé sur des données démographiques, notamment l'âge et le sexe, ainsi que sur le génotype APOE. APOE est un gène dont certaines variantes peuvent influer sur la susceptibilité à la maladie d'Alzheimer. Une prédisposition génétique ne signifie ni qu'un diagnostic a été posé ni que la maladie apparaîtra avec certitude.

Le modèle a été élaboré et testé à partir de différentes portions du jeu de données de la UK Biobank. Il s'agit d'une vérification utile dans le cadre de l'étude, mais les deux portions provenaient de la même population de départ.

Les chercheurs ont indiqué que le score devait encore être validé auprès d'autres populations, plus diverses, avant de pouvoir être utilisé dans la pratique clinique. Les résultats établissent que les informations sur les expositions ont amélioré la prédiction dans cette analyse, pas que le score est prêt à guider les décisions médicales courantes.

Cette limite concerne aussi l'application des résultats en dehors du Royaume-Uni, notamment en Corée. Les différences de caractéristiques de la population, de profils d'exposition et de conditions sociales ne permettent pas de supposer que le même score serait aussi performant ailleurs.

Ce que les résultats étayent et ce qui reste incertain

La plupart des informations sur les expositions provenaient du début de l'étude. Les changements d'emploi, de logement, de sommeil, d'alimentation ou d'exposition à la pollution au cours des années suivantes n'ont donc peut-être pas été pris en compte. Des facteurs non mesurés et des maladies précoces non diagnostiquées ont également pu influer sur les associations.

Une estimation distincte d'une commission de la revue Lancet suggère que les facteurs potentiellement modifiables pourraient représenter jusqu'à 45 % du risque de démence. Cette estimation ne provient pas de la présente étude et ne signifie pas que les changements apportés aux 76 facteurs associés auraient pu éviter 45 % des diagnostics parmi ses participants.

L'apport de l'étude de Harvard est plus précis : elle montre qu'il est possible d'examiner ensemble les comportements, les conditions sociales, les expositions environnementales et les informations génétiques afin de mieux comprendre et prédire le risque de démence. Elle plaide aussi pour des recherches sur des interventions portant sur plusieurs expositions, plutôt que de supposer qu'un changement isolé reproduira les résultats du score combiné.

Dans le communiqué de la Harvard Chan School, les coauteurs de l'étude ont estimé que des stratégies de prévention ciblant plusieurs expositions modifiables pourraient contribuer à réduire le poids de la démence. Ils ont décrit cet effort en ces termes :

ce qui pourrait s'avérer essentiel pour réduire le poids croissant de la démence.

Le communiqué de la Harvard Medical School, adapté d'un article de la Harvard Chan School, donne l'intégralité de la déclaration sur la prévention :

Ces résultats pourraient contribuer à l'élaboration de stratégies d'intervention à plusieurs composantes, ciblant les expositions modifiables afin de prévenir la maladie d'Alzheimer et les démences apparentées (ADRD), un effort qui, selon les auteurs, « pourrait s'avérer essentiel pour réduire le poids croissant de la démence ».

La chronologie de publication annoncée est brève :

• 29 septembre : l'étude est publiée dans Alzheimer's & Dementia.
• 8 octobre : la Harvard Medical School présente les résultats.

La prochaine étape scientifique consiste à valider les résultats auprès d'autres populations et à approfondir les associations qui reflètent des causes susceptibles d'être modifiées. Aucune date n'a été annoncée pour achever cette validation.

Points clés

• L'étude a examiné 193 facteurs d'exposition chez 499 992 participants de la UK Biobank, suivis pendant une durée médiane de 15,3 ans.
• Les chercheurs ont relevé 76 facteurs associés à la démence et 34 associés spécifiquement à la maladie d'Alzheimer.
• L'emploi, les finances, le logement, la pollution, le sommeil, l'activité physique et l'alimentation figuraient parmi les facteurs associés.
• Le quartile supérieur du score d'exposition combiné présentait un risque relatif 2,97 fois supérieur à celui du quartile inférieur.
• Les résultats montrent des associations, et non la preuve que des expositions particulières provoquent ou préviennent la démence.
• Le modèle de prédiction doit être validé auprès d'autres populations avant d'être utilisé en clinique.