Les hôpitaux thaïlandais étranglés par le manque de liquidités, entre déficit de financement et règles financières plus strictes

La comptabilité hospitalière ne peut combler le déficit de financement

Le différend sur le financement des hôpitaux en Thaïlande se résume à deux séries de chiffres frappantes : les fonds de réserve destinés à l’entretien sont passés de 60,078 milliards de bahts en 2023 à 46,499 milliards de bahts au deuxième trimestre de l’exercice 2025, tandis que le Réseau des hôpitaux universitaires estime à environ 13 000 bahts le coût d’un séjour hospitalier, contre un remboursement de 8 350 bahts. Une comptabilité plus stricte peut mettre ces tensions en évidence, mais elle ne peut pas, à elle seule, combler l’écart.

C’est l’avertissement central d’Anukool Thaithanand, ancien président de l’Association des hôpitaux régionaux et généraux. Selon lui, six directives du ministère de la Santé publique pourraient rendre les finances hospitalières plus transparentes, sans résoudre une crise de liquidités liée à des remboursements au titre de la couverture santé universelle qui ne correspondent pas aux coûts réels.

Cette distinction compte pour les patients. La liquidité désigne les fonds immédiatement disponibles pour régler les factures à leur échéance. Un hôpital peut comptabiliser des recettes qu’il s’attend à percevoir et manquer malgré tout de liquidités pour acheter des médicaments, payer ses fournisseurs ou remplacer son matériel. Anukool a averti que les hôpitaux disposant de peu de liquidités pourraient repousser le renouvellement de leur équipement ou réduire leurs achats de médicaments coûteux mais indispensables.

Le différend porte aussi sur la responsabilité. Des inspections du ministère ont relevé des écritures comptables manquantes, des dettes non enregistrées et des dépenses hors des plans approuvés. Les représentants des hôpitaux estiment que ces problèmes doivent faire l’objet d’enquêtes sans que chaque manque de fonds soit considéré comme la preuve d’une mauvaise gestion. Plusieurs mécanismes peuvent se conjuguer : des tarifs de remboursement insuffisants, des remboursements tardifs, des demandes rejetées et des décisions de dépenses supérieures aux moyens de l’établissement.

La chronologie appelle à la prudence. Les données financières et le différend sur les remboursements décrits ici concernent pour l’essentiel 2025. Selon les articles consacrés aux six directives, celles-ci ont été signées le 9 octobre 2569 du calendrier bouddhique thaïlandais, soit le 9 octobre 2026, puis précisées le 11 octobre 2026. Il ne faut donc pas les interpréter comme des mesures antérieures aux chiffres de 2025.

Ce que prévoient les six directives

Les instructions signées par le secrétaire permanent du ministère de la Santé publique, le docteur Somruek Jungsaman, portent à la fois sur l’exactitude des comptes et sur la maîtrise des dépenses. Elles s’adressent aux régions sanitaires 1 à 12, aux responsables provinciaux de la santé publique et aux directeurs des hôpitaux régionaux et généraux ; les exigences de supervision concernent également les hôpitaux communautaires.

• Enregistrer avec exactitude et sans délai les créances liées aux soins dans tous les régimes de couverture, et recouvrer les sommes dues par les fonds et les autres débiteurs.
• Comptabiliser immédiatement les dettes fournisseurs après le contrôle et l’acceptation des marchandises, conformément aux règles des marchés publics.
• Enregistrer chaque catégorie de recettes selon les normes comptables du secteur public et vérifier les procédures de recouvrement.
• Respecter les règles applicables, les plans approuvés et les capacités financières de l’hôpital en matière de dépenses.
• Établir des plans annuels de recettes et de dépenses des fonds d’entretien, suivre leur mise en œuvre et en rendre compte chaque mois à la direction.
• Exiger des responsables hospitaliers qu’ils respectent les lois sur la discipline budgétaire et les réglementations connexes, sous la supervision des autorités provinciales et régionales.

Les créances sont les sommes dues à un hôpital, notamment les paiements de soins qu’il n’a pas encore perçus. Les dettes fournisseurs sont les sommes que l’établissement doit à ses fournisseurs. Omettre l’un ou l’autre de ces éléments peut fausser la situation financière : les créances manquantes masquent des recettes attendues, tandis que les dettes fournisseurs non comptabilisées donnent l’impression que l’hôpital dispose de plus d’argent qu’il n’en a réellement.

Les instructions interdisent d’utiliser des fournitures ou de laisser des prestataires commencer les travaux avant que l’engagement financier ait été approuvé. Elles mettent également en garde contre les travaux de construction ou de rénovation hors des plans approuvés qui compromettent le paiement des médicaments et des fournitures médicales.

Le cadre juridique cité comprend la loi de 2018 sur la discipline budgétaire et financière de l’État et la loi de 2017 sur les marchés publics et la gestion des fournitures. Une négligence entraînant des problèmes de liquidités ou une accumulation de dettes pourrait donner lieu à des poursuites. Des responsables pourraient aussi être démis de leurs fonctions si leur maintien en poste menace les soins aux patients.

Les erreurs comptables ne signifient pas toujours qu’il y a dissimulation

Les inquiétudes du ministère font suite à des problèmes d’audit qui durent depuis plusieurs années. La directive indique que le Bureau national d’audit a refusé d’exprimer une opinion sur les états financiers du Bureau du secrétaire permanent depuis l’exercice 2020, faute d’informations justificatives complètes et exactes, ou parce qu’elles étaient incompatibles avec les normes comptables du secteur public.

Refuser d’exprimer une opinion d’audit signifie que l’auditeur ne dispose pas d’éléments suffisants pour évaluer les états financiers. Cela ne signifie pas, à lui seul, que chaque erreur comptable constitue un acte de corruption. Les inspections internes ont néanmoins relevé des registres non actualisés, l’absence de comptabilisation des dettes et des créances, ainsi que des achats importants hors des plans, notamment pour des travaux de construction et de rénovation.

Dans une clarification datée du 11 octobre 2026, Somruek a indiqué que les plans annuels de dépenses, appelés « Plan fin », devaient être approuvés par les services provinciaux de santé publique et les inspecteurs du ministère. Il a également évoqué des problèmes d’enregistrement des bâtiments, du matériel et d’autres actifs, et reconnu que certains hôpitaux communautaires ne disposaient pas de personnel comptable dédié. Selon lui, il estimait que la plupart des erreurs n’étaient pas des actes délibérés de corruption.

Somruek a cité une affaire antérieure à Maha Sarakham comme exemple des risques liés à l’omission délibérée de dettes fournisseurs. Son équipe juridique rassemblait encore les lois et règlements applicables en cas de faute avérée. Une plainte concernant la gestion budgétaire de l’hôpital de Photharam, dans la province de Ratchaburi, faisait également l’objet d’un examen par le ministère, qui n’a communiqué aucune conclusion à ce sujet.

Anukool a établi une distinction entre la dissimulation délibérée et les retards survenant lors de soins urgents. Un hôpital peut avoir besoin d’un instrument chirurgical de dimensions particulières avant que le fournisseur ait terminé les formalités de livraison, a-t-il expliqué. De telles situations doivent être examinées et ne sauraient conduire à présumer automatiquement une malhonnêteté. En revanche, dissimuler délibérément des dettes pour embellir les comptes doit faire l’objet d’une enquête et être sanctionné.

Les réserves diminuent tandis que le volume des soins augmente

Le 22 avril 2025, le secrétaire permanent adjoint, le docteur Montien Kanasawat, a fait état d’une baisse des fonds d’entretien parallèlement à une demande de soins croissante. Les sommes restant disponibles après prise en compte des engagements financiers sont passées de 60 078 millions de bahts en 2023 à 46 498,9 millions de bahts au deuxième trimestre de l’exercice 2025, couvrant la période de janvier à mars.

Entre ces deux dates, la baisse atteint 13 579,1 millions de bahts, soit environ 22,6 %. Le même compte rendu évoquait une baisse de 9,5 %, pourcentage qui ne correspond pas aux montants indiqués. En l’absence d’une autre période de comparaison ou d’explication, ces deux chiffres ne peuvent pas représenter le même calcul.

Le nombre de séjours hospitaliers est passé de 6 927 714 en 2021 à 7 886 477 en 2024, soit une hausse de 13,84 %. Le ministère a fait état d’une croissance annuelle moyenne de 4,42 %. Le poids relatif ajusté total, indicateur des ressources nécessaires aux différents types de séjours, a progressé de 7 835 757 à 9 757 937, soit 24,53 %. Cela témoigne d’une hausse de la charge de soins mesurée qui dépasse la seule augmentation du nombre d’admissions.

Les consultations ambulatoires sont passées de 149 430 077 en 2023 à 158 260 335 en 2024. Le compte rendu chiffrait la hausse à 5,58 %, alors que le calcul rapporté au total de 2023 aboutit à environ 5,91 %. Cette différence ne change pas le sens de la tendance, mais souligne la nécessité de rendre compte de manière cohérente des finances et de l’activité.

Montien a également évalué le résultat avant intérêts, impôts, dépréciation et amortissement, ou EBITDA, à 20 009 millions de bahts, soit environ 9 % de moins que le mois précédent. Cet indicateur comptable ne correspond pas aux liquidités disponibles pour payer les factures. Quatre hôpitaux étaient classés au niveau 7 de la crise financière, la catégorie la plus grave mentionnée.

Pourquoi les remboursements ne couvrent pas les coûts hospitaliers

Le Réseau des hôpitaux universitaires estime à 13 000 bahts le coût d’un séjour hospitalier, contre un remboursement de 8 350 bahts par le Bureau national de la sécurité sanitaire (NHSO), soit un écart de 4 650 bahts. Selon ces chiffres, le remboursement couvre environ 64,2 % du coût estimé, laissant quelque 35,8 % à la charge de l’établissement. Cette estimation ne permet pas d’établir le coût ou le remboursement de chaque admission, mais elle illustre pourquoi une comptabilité exacte ne suffit pas nécessairement à rétablir la stabilité financière.

Certains hôpitaux ont décrit des difficultés de paiement plus immédiates. Dans un article publié le 5 novembre 2025, l’hôpital de Surat Thani a fait état d’une déduction rétroactive de 52 millions de bahts et d’un dernier virement de seulement 161,33 bahts. Il a évalué à 170 millions de bahts ses dépenses mensuelles en médicaments, fournitures, analyses de laboratoire et autres besoins.

L’hôpital Buddhachinaraj de Phitsanulok aurait reçu 15 millions de bahts sur une facture de 238 millions. Ce versement représente environ 6,3 % de la facture. Le compte rendu ne précise pas quelle part du solde a été définitivement rejetée, contestée ou reste en attente de paiement ; l’écart total ne peut donc pas être automatiquement considéré comme une perte définitive.

Le sénateur docteur Veerapun Suvannamai, vice-président de la commission sénatoriale de la santé publique, a mis en cause les déductions rétroactives, les retards et les révisions des tarifs de remboursement. Il a averti que de nombreux hôpitaux publics pourraient épuiser leurs réserves en trois ans si les problèmes de remboursement persistaient. Il s’agissait d’un avertissement, et non d’un calendrier confirmé de fermetures d’hôpitaux.

Le poids relatif ajusté attribue aux traitements des valeurs différentes selon les ressources qu’ils devraient nécessiter. Il permet de distinguer une opération complexe d’une admission moins exigeante. Une modification du tarif appliqué à ces valeurs peut changer les recettes de l’hôpital même une fois les soins dispensés, ce qui complique la planification des dépenses et le paiement des fournisseurs.

Pourquoi les réserves nationales ne règlent pas le différend

En juin 2025, le gouvernement a présenté un bilan plus rassurant. Le ministre de la Santé publique, Somsak Thepsutin, a déclaré que les hôpitaux disposaient d’environ 46 milliards de bahts de réserves nettes de leurs dettes et a rejeté les affirmations selon lesquelles la carte d’assurance maladie universelle était confrontée à une crise financière.

Somsak a indiqué que 13 hôpitaux inscrits au régime affichaient des réserves négatives et que des équipes étudieraient leur situation. Ce chiffre ne peut pas remplacer celui des quatre hôpitaux au niveau 7 de la crise financière, rapporté en avril. Les dates et les classifications diffèrent ; des réserves négatives et une catégorie précise de risque financier ne sont pas nécessairement équivalentes.

Le docteur Wichai Khovakheawat, membre du conseil d’administration du NHSO, a également cité 46 milliards de bahts de réserves nettes, tout en reconnaissant que les tarifs de remboursement de la carte d’assurance maladie universelle étaient généralement inférieurs à ceux d’autres régimes publics de santé. Le total national étaye donc l’argument du gouvernement selon lequel les ressources n’étaient pas épuisées dans l’ensemble du réseau, mais ne prouve pas que chaque hôpital pouvait régler ses propres factures.

Les chiffres relatifs à l’utilisation des services varient également. Somsak a indiqué qu’environ 220 millions des 304 millions de consultations ambulatoires effectuées par les affiliés au régime au cours de l’exercice 2024 avaient été remboursées par le NHSO. L’article de novembre 2025 citait des données du NHSO faisant état d’environ 176 millions de consultations ambulatoires et de près de 7 millions d’admissions hospitalières au 30 septembre, date de fin de l’exercice alors évoqué.

Ces totaux portent sur des périodes de référence différentes et peuvent également reposer sur des périmètres de comptabilisation distincts. Aucun ne peut être directement rapproché des séries d’activité hospitalière du ministère. Somsak a aussi rappelé que les hôpitaux percevaient des recettes du Fonds de sécurité sociale, des prestations destinées aux fonctionnaires et des paiements des patients. Pour évaluer la situation financière d’un hôpital, il faut donc examiner l’ensemble de ses recettes et de ses obligations, et pas seulement un régime de couverture.

Protéger l’accès aux soins sans épuiser les établissements

Le Régime de couverture universelle sert environ 47 millions de personnes. L’article de novembre 2025 évaluait son budget annuel à 264 milliards de bahts, dont environ 65 milliards consacrés aux salaires du personnel hospitalier. Les salaires représentaient ainsi près de 24,6 % de cette enveloppe. Le budget global ne constituait pas un fonds entièrement consacré au remboursement des soins.

La protection qu’offre le régime aux ménages reste au cœur du débat. Selon les chiffres publiés, le nombre de personnes plongées dans la faillite par des frais médicaux est passé de 663 000 en 2002 à 357 600 en 2023, soit une baisse de 305 400 personnes, ou environ 46,1 %. Les hôpitaux relevant du ministère de la Santé publique auraient, de leur côté, utilisé jusqu’à 18,79 milliards de bahts de leurs réserves pour financer les soins dans le cadre du régime.

Le docteur Pawinee Eamchan, directrice de l’hôpital de Saraburi et présidente de l’Association thaïlandaise des hôpitaux régionaux et généraux, a déclaré que les médecins réclamaient une réforme, et non la suppression du régime :

« Personne ne veut supprimer le régime. Nous devons simplement discuter des problèmes liés à sa mise en œuvre », a-t-elle déclaré.

Pawinee a appelé à consulter les acteurs concernés avant l’introduction de nouvelles politiques afin de tenir compte du financement, des effectifs et des capacités concrètes. Les critiques de l’élargissement du dispositif, qui permet aux bénéficiaires de consulter plus largement en présentant leur carte nationale d’identité, ont estimé qu’il avait accru la pression sur les hôpitaux secondaires et tertiaires. Ils ont également rappelé qu’un accès élargi ne signifie pas que tous les traitements prescrits par un médecin donnent droit à un remboursement.

Ces préoccupations relient la politique d’accès aux soins aux modalités de paiement. Une prestation peut protéger les patients contre les frais directs tout en laissant aux établissements la responsabilité de coûts non couverts par les règles de remboursement. Selon Anukool, les difficultés financières persistantes risquent à terme d’avoir des conséquences sur les soins effectivement accessibles aux patients.

Les outils de gestion des demandes et la réforme des remboursements répondent à des problèmes différents

La réponse du ministère en avril 2025 comportait quatre volets : gérer d’urgence les problèmes de liquidités et planifier à plus long terme, rendre les demandes de remboursement plus efficaces, mieux utiliser les ressources et améliorer les achats, et renforcer la discipline financière. Les unités considérées à haut risque devaient faire l’objet d’un suivi toutes les deux semaines.

Une fonction prévue pour le Financial Data Hub, baptisée « FDH Smart Pre-audit Claim », devait s’appuyer sur l’intelligence artificielle pour vérifier les documents avant leur envoi, au regard des exigences des fonds. Le ministère estimait que les demandes incomplètes ou incorrectes coûtaient chaque année aux établissements de santé 12 % à 18 % de leurs recettes, et prévoyait que le système pourrait réduire ces pertes jusqu’à 60 %.

Si ces deux estimations se confirmaient, le montant récupérable correspondrait à environ 7,2 % à 10,8 % des recettes. Il s’agit d’une illustration des projections du ministère, et non d’un résultat mesuré. Un système de vérification des documents peut réduire les erreurs évitables dans les demandes, mais il n’augmente pas automatiquement le montant versé pour un soin dont le dossier est correctement constitué.

Le docteur Surapong Suebwonglee, qui a contribué à concevoir le régime initial alors qu’il était vice-ministre de la Santé en 2001, a proposé d’utiliser les nouvelles technologies dans un objectif plus large : mieux ajuster les remboursements aux coûts. Il a expliqué en quoi les outils disponibles aujourd’hui diffèrent de ceux qui existaient lors du lancement du régime :

« Lorsque nous avons lancé le régime il y a plus de vingt ans, nous ne disposions pas des technologies qui existent aujourd’hui. Leur utilisation permettrait de mieux aligner les remboursements sur les coûts réels tout en réduisant les erreurs », a-t-il déclaré.

En juin 2025, le secrétaire général du NHSO, le docteur Jadet, a annoncé que PwC, EY, Deloitte et KPMG examineraient l’allocation budgétaire, avec un rapport attendu dans les trois mois. Il a également annoncé la création d’une commission présidée par le ministre des Finances, Pichai Chunhavajira, chargée d’évaluer les tarifs de remboursement des différents fonds publics de santé. Les informations rapportées ici ne permettent pas d’établir si cet examen a été achevé ni quelles modifications la commission a adoptées.

Une chronologie et des décisions qui restent à clarifier

Le débat s’est développé au fil de révélations financières distinctes, de propositions de réforme et d’instructions comptables plus tardives. Distinguer ces étapes permet de ne pas confondre des promesses avec des mesures déjà appliquées, ni de présenter d’anciens chiffres hospitaliers comme des constats actuels.

• Depuis l’exercice 2020 : selon la directive, le Bureau national d’audit a refusé d’exprimer une opinion sur les états financiers du Bureau du secrétaire permanent.
• 22 avril 2025 : Montien a révélé la baisse des fonds d’entretien, le classement de quatre hôpitaux au niveau 7 de la crise et le projet de mise en place d’outils technologiques pour les demandes de remboursement.
• Juin 2025 : Somsak a évoqué 46 milliards de bahts de réserves nettes et 13 hôpitaux aux réserves négatives ; Jadet a annoncé un examen de l’allocation, attendu dans les trois mois.
• 5 novembre 2025 : des articles ont détaillé les différends de paiement concernant les hôpitaux de Surat Thani et Buddhachinaraj, ainsi que les appels à réformer les remboursements.
• 9 et 11 octobre 2026 : les articles datent de ces jours la publication des six directives et la clarification ultérieure de Somruek.

Plusieurs questions restent sans réponse : le règlement définitif des différends de paiement propres à chaque établissement, les conclusions de l’examen annoncé de l’allocation, les économies réellement permises par les outils de gestion des demandes et les conclusions juridiques des enquêtes sur la gestion hospitalière. Aucune future audience, aucun vote ni aucune échéance de mise en œuvre confirmés ne sont mentionnés.

Anukool a également averti qu’une comptabilité plus complète pourrait révéler que d’autres hôpitaux relèvent de la catégorie la plus grave de crise financière. Une augmentation du nombre de situations difficiles recensées pourrait donc refléter la comptabilisation de dettes jusque-là non reconnues, en plus d’une dégradation des finances. L’enjeu central est de déterminer si la réforme permettra à la fois d’établir des comptes fiables et d’assurer des paiements suffisants pour maintenir les soins nécessaires, sans considérer l’un comme un substitut à l’autre.

À retenir

• Six directives du ministère imposent une comptabilité exacte, le contrôle des dépenses et un suivi mensuel des plans relatifs aux fonds d’entretien hospitaliers.
• Anukool Thaithanand estime que la transparence ne peut, à elle seule, remédier à des remboursements inférieurs au coût des soins.
• Les soldes déclarés des fonds d’entretien sont passés de 60,078 milliards à 46,499 milliards de bahts, soit une baisse d’environ 22,6 % selon les montants indiqués.
• Le Réseau des hôpitaux universitaires estime le coût d’un séjour hospitalier à 13 000 bahts, contre un remboursement de 8 350 bahts.
• Les quatre hôpitaux au niveau 7 de la crise en avril 2025 et les 13 hôpitaux aux réserves négatives en juin correspondent à des mesures différentes.
• Les outils de gestion des demandes pourraient réduire les pertes liées aux dossiers, tandis qu’une réforme des tarifs de remboursement s’attaquerait à l’écart entre les coûts et les paiements.
• Le régime couvre environ 47 millions de personnes, et les représentants des hôpitaux réclament une réforme plutôt que sa suppression.